Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации городского
округа - город Камышин
от 28.12.2021 N 2036-п

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков в собственность
граждан бесплатно"

                                В Администрацию городского округа - город

                                Камышин

     От__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

       (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

__________________________ СНИЛС _____________________(далее - заявитель)

     Адрес регистрации заявителя по месту жительства: ___________________

_________________________________________________________________________

     в лице представителя: ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

     действующего на основании: _________________________________________

                                (номер и дата документа, удостоверяющего

                                   полномочия представителя заявителя)

     Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя): ____

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес для направления корреспонденции:_____________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель    поставлен    на   учет  граждан  в  целях  последующего

предоставления    земельных    участков    в    собственность   бесплатно

распорядительным актом___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа, вид распорядительного акта)

     от _______________________ N ___________________,

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о  предоставлении земельного участка в собственность бесплатно*(1)

     В соответствии с подпунктами ________*(2) статьи 39.5, статьей 39.19

     Земельного    кодекса    Российской   Федерации,  статьей  9  Закона

Волгоградской  области  от  14  июля  2015 г.  N 123-ОД "О предоставлении

земельных  участков,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности, в собственность граждан бесплатно", прошу предоставить

                в собственность*(3)/в совместную собственность

_________________________________________________________________________

                       (ненужное зачеркнуть)

     бесплатно для цели:

      индивидуальное жилищное строительство/личное подсобное хозяйство

_________________________________________________________________________

                       (ненужное зачеркнуть)

     земельный участок*(4):

  /--\ в отношении которого принято решение о согласовании возможности

  \--/ предоставления земельного участка в собственность бесплатно

     от _____________________ N _____________кадастровый номер _________,

     площадью ______________кв. м, расположенный по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

  /--\ границы которого установлены в соответствии с требованиями

  \--/ земельного законодательства, кадастровый номер __________________,

     площадью _______кв. м, расположенный по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

  /--\ предоставленный мне ранее на праве аренды*(5) по договору от _____

  \--/ N____________________, границы которого установлены в соответствии

     с требованиями земельного законодательства, кадастровый номер______,

     площадью ____________кв. м, расположенный по адресу: ______________)

_________________________________________________________________________

     Информирую ___________________________________изменений в сведениях,

                    (о  наличии/об  отсутствии)

содержащихся  в  ранее  представленных  мной  при  постановке   на   учет

документах.

     Привожу  измененные сведения и обязуюсь в срок не позднее 10 рабочих

дней    предоставить    документы,   подтверждающие  изменение  сведений,

содержащихся в ранее представленных мной документах.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим    подтверждаю    свое    согласие,    а   также  согласие

представляемого  мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение).

     Я также подтверждаю, что:

     сведения,  указанные  в  настоящем  заявлении, на дату представления

заявления достоверны;

     документы    (копии   документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

     ранее  земельный  участок по основаниям, указанным в статье 1 Закона

Волгоградской  области  от  14  июля  2015 г.  N 123-ОД "О предоставлении

земельных  участков,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  в  собственность граждан бесплатно", в мою собственность,

а также в собственность моего супруга не предоставлялся.

     Способ получения документов: __________________________________