Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению правительства
Воронежской области
от 21 января 2022 г. N 15

"Приложение N 3
к Положению
о проведении конкурсного отбора проектов
по поддержке местных инициатив на территории
муниципальных образований Воронежской области
в рамках развития инициативного бюджетирования

                                 Заявка

                     для участия в конкурсном отборе

                 проектов по поддержке местных инициатив

             в рамках развития инициативного бюджетирования

             и предоставления субсидии из областного бюджета

           на реализацию инициативного проекта в _______ году

     1. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование проекта в соответствии со сметной и технической

                             документацией)

     2. Место реализации проекта:

     2.1. Муниципальное образование:

_________________________________________________________________________

     2.2. Населенный пункт:

_________________________________________________________________________

     2.3. Численность населения населенного пункта (для населенных

пунктов численностью до 1500 человек) ___________________________человек.

     2.4. Численность населения  (для   населенных пунктов,   численность

 населения которых превышает 1500 человек):

     - населенного пункта ____________ человек,

     - части населенного пункта ____________ человек.

     3. Описание проекта:

     3.1. Тип объекта социальной инфраструктуры:

     ____________________________________________________________________

     3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание сути проблемы, степени неотложности решения проблемы, текущего

     состояния объекта социальной инфраструктуры, развитие которого

                         предусмотрено проектом)

     4. Планируемые источники финансирования проекта:

Таблица 1

N п/п	Источники финансирования	Сумма (руб.)
1	2	3
1	Средства субсидии из бюджета Воронежской области (не более 3 млн рублей)
2	Средства бюджета муниципального образования (не менее 5% от суммы запрашиваемой субсидии)
3	Инициативный платеж (не менее 3% от суммы запрашиваемой субсидии)
4	ИТОГО размер денежных средств
5	Денежный эквивалент неденежного вклада населения и (или) благотворителей
6	ВСЕГО стоимость проекта

     Расшифровка инициативного платежа (строка 3 таблицы 1)

Таблица 2

N п/п	Инициативный платеж	Сумма (руб.)
1	Денежный взнос населения
2	Денежный взнос благотворителей

     5. Социальный эффект от реализации проекта:

     5.1. Благополучатели проекта

_________________________________________________________________________

     (описание групп населения, которые регулярно будут пользоваться

                  результатами реализованного проекта)

     5.2. Число благополучателей _____________________________человек.

     6. Участие населения в выборе (поддержке) инициативного проекта:

     6.1. Механизм выбора (поддержки) инициативного проекта _____________

(в соответствии с нормами Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ)

     6.2. Число    лиц,    принявших  участие  в      выборе  (поддержке)

инициативного проекта и его параметров: _____________________человек.

     7. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: ____________ дней.

     8. Сведения об инициативной группе:

     Руководитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

     контактный телефон: ________________________________________________

     состав инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ Проект

поддержан населением: ___________________________________________________

                               (указывается дата протокола)

     Заявитель  подтверждает и гарантирует,  что вся  информация в заявке

является подлинной и достоверной.

     Конкурсная  документация  будет  представлена на бумажном носителе в

установленные сроки.

     Глава администрации муниципального образования:

 ________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. полностью)

контактный телефон: _____________________________________________________

                                                                       ".