Приложение N 1. Заявление о назначении регионального материнского (семейного) капитала на первого ребенка

Приложение N 1
к Регламенту

                            в ___________________________________________

                               (наименование территориального управления,

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                               Заявление

       о назначении регионального материнского (семейного) капитала

                          на первого ребенка

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
	Место рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС)

_______________________________________________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В случае проживания по адресу, отличному от  адреса  регистрации  по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование региона, района, города, села, иного

    населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

Номер телефона (при наличии)

+7

     Смена фамилии (имени, отчества) (указываются все предыдущие  фамилии

(имена, отчества) заявителя со дня его рождения)

_________________________________________________________________________

      да, ______________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

             (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

      нет

___________________________

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     В  период  со  дня  рождения  первого  ребенка  до подачи настоящего

заявления  я  имел(-а)  регистрацию  по  месту  жительства (пребывания) в

другом  субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской

области (нужное отметить "V"):

      да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в _____

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

    Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

               номер дома, корпуса, строения, квартиры)

      нет

     Факт  проживания в Тюменской области в течение 5 лет, предшествующих

дате  рождения  первого ребенка, за исключением случая, когда проживающие

в  Тюменской области оба родителя (усыновителя) или единственный родитель

(усыновитель)  на дату рождения ребенка обучаются по очной форме обучения

в   государственных  профессиональных  образовательных  организациях  или

государственных    образовательных    организациях  высшего  образования,

расположенных в Тюменской области, подтверждается (нужное отметить "V"):

      регистрацией по месту жительства в Тюменской области

      решением суда об установлении фактов, имеющих юридическое значение

     На дату рождения первого ребенка обучаюсь по очной форме обучения в_

_________________________________________________________________________

 (наименование и адрес государственной профессиональной образовательной

   организации или государственной образовательной организации высшего

            образования, расположенных в Тюменской области)

     Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал   на

счет в российской кредитной организации. Сведения  о  реквизитах  счета в

российской кредитной организации:

наименование российской кредитной организации (банка) ___________________

БИК _________________ ИНН ___________________ КПП _______________________

   (присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет в

                                налоговом органе)

     номер счета заявителя:

-----------------------------------

                   Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право

на предоставление регионального материнского (семейного) капитала в связи

               с рождением (усыновлением) первого ребенка)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

-------------------------------

                  Сведения о родителе (усыновителе),

   не являющемся заявителем (заполняются при наличии записи о родителе

           (усыновителе) в свидетельстве о рождении ребенка

                      (документе об усыновлении))

Второй родитель (усыновитель)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Код подразделения
	Гражданство

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся заявителем, в период со дня

рождения  первого  ребенка  до  подачи  настоящего  заявления  имел/имеет

регистрацию    по    месту  жительства  (пребывания)  в  другом  субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить "V"):

      да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в _____

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

    Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                 номер дома, корпуса, строения, квартиры)

      нет ______________________________________________________________

     Факт проживания родителя (усыновителя), не являющийся заявителем,  в

Тюменской области подтверждается (нужное отметить "V"):

      регистрацией по месту жительства в Тюменской области

      решением суда об установлении фактов, имеющих юридическое значение

     На  дату  рождения   первого   ребенка   родитель (усыновитель),  не

являющийся заявителем, обучается по очной форме обучения в ______________

_________________________________________________________________________

 (наименование и адрес государственной профессиональной образовательной

  организации или государственной образовательной организации высшего

             образования, расположенных в Тюменской области)

-----------------------------------

                     Сведения о первом ребенке,

    в связи с рождением (усыновлением) которого назначается региональный

                   материнский (семейный) капитал

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (без сокращений)	Дата рождения	Очередность рождения (усыновления)	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка (по умершему ребенку - дополнительно наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о смерти) <*>

______________________________

     <*> сведения заполняются в  случае  непредоставления соответствующих

документов

     Заявляю (нужное отметить "V"):

      первый ребенок не находится на полном государственном обеспечении;

      в отношении первого ребенка не лишен (-а),   не ограничен (-а)   в

родительских правах;

      в отношении первого ребенка   не   принято   решение   об   отмене

усыновления ребенка.

_________________________________________________________________________

     Основание возникновения права у отца (усыновителя)  на   материнский

(семейный) капитал (нужное отметить):

      смерть женщины ___________________________________________________

         (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти, сведения

           указываются в случае, если свидетельство о смерти заявителем

                               не представляется)

      объявление женщины умершей

      лишение   женщины   родительских   прав  либо  ограничение   ее  в

родительских правах  в   отношении   ребенка,   в   связи   с   рождением

(усыновлением) которого возникло право на  предоставление   регионального

материнского (семейного) капитала

      признание   женщины    безвестно   отсутствующей,   недееспособной

(ограниченно дееспособной)

      отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы

      отмена усыновления ребенка в отношении усыновительницы   (женщины,

усыновившей ребенка), в связи с которым возникло право на  предоставление

регионального материнского (семейного) капитала

------------------------------

     Уведомление о принятом решении прошу   направить   на адрес  (нужное

отметить) <**>:

      электронный адрес ________________________________________________

                                       (указать адрес)

      почтовый адрес ___________________________________________________

                                       (указать адрес)

______________________________

     <**>  Не  заполняется  в  случае  подачи  заявления  через  МФЦ.  На

электронный  или почтовый адрес заявителя уведомление направляется только

в  случае  отказа  в  назначении  регионального  материнского (семейного)

капитала  (в случае подачи заявления лично или по почте). В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.

     Я  подтверждаю,  что  членами  моей семьи/семьи представляемого мной

гражданина    дано    согласие    на    обработку    персональных  данных

___________________________ (подпись)

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление недостоверных или неполных сведений,

сокрытие  данных,  влияющих на право получения регионального материнского

(семейного)  капитала.  Мне  известно  о  том,  что  любое  представление

недостоверной  информации  является  поводом  для  возмещения (взыскания)

заявленного регионального материнского (семейного) капитала.

     Условия  назначения  регионального материнского (семейного) капитала

мне понятны.

"___" ______________ 20 ____   ____________________ _____________________

          (дата)                     подпись              Ф.И.О.

--------------------------------

     (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

     Заявление гражданина  и прилагаемые   к   нему   документы   приняты

"___" ______________ 20 ____ года и зарегистрированы под N ________.

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление (без сокращений), подпись:

_________________________________________________________________________

     Телефон для справок _______________________

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________