Приложение. Рассмотрение заявления о заключении договора о комплексном развитии территории по инициативе правообладателей

Приложение
к регламенту

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес <1>
	Номер телефона <1>
	адрес электронной почты <1>
	Заявитель - юридическое лицо
	Полное наименование юридического лица
	Место нахождения
	ЭГРН <1>
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
2.	Прошу прекратить предоставление следующей государственной услуги:
	Рассмотрение заявлений о заключении договора о комплексном развитии территории по инициативе правообладателей
	Способ подачи заявления о предоставлении государственной услуги (выбрать один из вариантов):
		посредством почтовой связи на бумажном носителе
		лично или через законного представителя при посещении Департамента
3.	Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) (кроме случаев подачи заявления посредством почтовой связи)
	Дата подачи (отправки) заявления
4.	Способ получения результата рассмотрения заявления предоставления государственной услуги:				о прекращение
		Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления)
		По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:
5.	Примечание <1>
6.	Подпись заявителя (представителя заявителя)				Дата
	______________/__________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"___"______________ _____ г.

<1> Указывается по желанию заявителя.