Приложение N 4. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации расходов по
оплате жилого помещения, в том числе оплате взноса
на капитальный ремонт общего имущества в
многоквартирном доме, коммунальных и других
видов услуг отдельным категориям граждан"

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) ____________________________________________________ Номер контактного телефона: __________________________ Паспорт: ____________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________________________________________ Дата рождения: ______________________________________ (число, месяц, год) С паспортом сверено: _________________________________ (подпись специалиста)

Заявление об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные) следующие изменения

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения компенсации - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя компенсации) либо путем перечисления на расчетный счет получателя компенсации (с указанием реквизитов счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации), состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

В связи с

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

(указать причину внесения изменений)

Вместе с заявлением предоставлены:

Наименование документа	Количество (шт.)
1. Паспорт
2. Свидетельство о заключении брака
3. Свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Документ о праве на льготы
6. Документ, подтверждающий изменение фамилии, имени, отчества

Дата______________________ Подпись________________________

Заявление зарегистрировано "___" ___________20___г., N____________

подпись специалиста________________

________________________________