Приложение N 3. Акт выездного обследования

Приложение N 3
к порядку оформления задания на проведение
Министерством жилищно-коммунального хозяйства и гражданской
защиты населения Пензенской области контрольных (надзорных)
мероприятий без взаимодействия с контролируемым лицом и актов
по результатам проведения таких мероприятий при осуществлении
регионального государственного жилищного контроля (надзора)

Форма акта

            _____________________________________________

             (наименование органа исполнительной власти)

                    Акт выездного обследования

             от "_____" ____________ ______ г. N _____

_________________________________________________________________________

                      (место составления акта)

     1. Выездное   обследование   проведено  в  соответствии  с  заданием

на проведение контрольного (надзорного)  мероприятия  без  взаимодействия

с контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

  (указывается ссылка на задание Министра (первого заместителя Министра)

            на проведение контрольного (надзорного) мероприятия

               без взаимодействия с контролируемым лицом)

     2. Выездное обследование проведено в рамках:

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование вида государственного контроля (надзора)

     3. Выездное обследование проведено:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

            инспектора (инспекторов), уполномоченного (уполномоченных)

                     на проведение выездного обследования)

     4. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

  или наименование организации, индивидуального номера налогоплательщика

     организации, адрес организации (ее филиалов, представительств,

     обособленных структурных подразделений), в отношении которого

                   проведено выездное обследование)

     5. Выездное обследование проведено по адресу (местоположение):

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес (местоположение) места осуществления контролируемым

  лицом деятельности или адрес (местоположение) нахождения иных объектов

     контроля, в отношении которого проведено выездное обследование)

     6. Выездное обследование проведено в срок:

     с "_____" _________ ____ г.

     по "____" _________ ____ г.

_________________________________________________________________________

          (указывается срок проведения выездного обследования)

     7. При   проведении   выездного   обследования  совершены  следующие

контрольные (надзорные) действия:

     1) _________________________________________________________________

     8. По результатам проведения выездного обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается вывод по результатам проведения выездного обследования:

      1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований;

  2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием

 обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной

     единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование,

             сведений, являющихся доказательствами нарушения

                       обязательного требования).

     9. К настоящему акту прилагаются:

     1)

_________________________________________________________________________

   (указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол

 инструментального обследования), составленные по результатам проведения

  контрольных (надзорных) действий, а также документы и иные материалы,

     являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

___________________________________________             _________________

     фамилия, имя, отчество инспектора,                    (подпись)

    проводившего выездное обследование