Приложение N 4. Протокол осмотра

Приложение N 4
к постановлению Администрации
городского округа Октябрьск
Самарской области
от 24.12.2021 г. N 1081

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ОКТЯБРЬСК САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ В СФЕРЕ БЛАГОУСТРОЙСТВА

Россия, 445240, Самарская область, г. Октябрьск, ул. Ленина, 54, тел./факс (84646) 2-11-08.

E-mail: oktyabrsk-adkom@mail.ru

____________________________________________________________________

            (наименование контрольного (надзорного) органа)

________________________________

Отметка  о размещении сведений в

едином    реестре    контрольных

(надзорных) мероприятий, QR-код*

________________________________

                  от "____" _______________ 20___ г.,

                    (дата составления протокола)

                   __________________________________

                    (место составления протокола)

Протокол осмотра

1. Вид контроля (надзора): муниципальный жилищный контроль

____________________________________________________________________

            (указывается конкретный вид контроля (надзора)

2. Осмотр проведен:

1)...

2)...

____________________________________________________________________

(указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии), должности

 должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

  должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

   контрольного (надзорного) мероприятия и которое провело осмотр)

3. Осмотр проведен в отношении:

1)...

2)...

____________________________________________________________________

(указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных

  объектов: территорий (земельных участков), помещений, транспортных

  средств, иных предметов с указанием идентифицирующих их признаков

    (кадастровые номера, регистрационные, инвентаризационные (если

     известны) номера, адреса места нахождения); идентифицирующие

           признаки указываются те, которые имеют значение для

          осмотра с учетом целей этого контрольного действия)

4. Контролируемые лица:

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

        наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

     обособленных   структурных  подразделений),  ответственных за

       соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в

           отношении которого проведено контрольное действие)

____________________________________________________________________

______________________________

(должность, фамилия, инициалы

специалиста     (руководителя

группы         специалистов),

уполномоченного  осуществлять

   контрольное  (надзорное)

         мероприятие)

                                                  __________________

                                                       (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления) *

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий