Приложение N 7. Протокол опроса

Приложение N 7
к постановлению Администрации
городского округа Октябрьск
Самарской области
от 10 декабря 2021 г. N 1011

      Администрация городского округа Октябрьск Самарской области

                    Муниципальный жилищный контроль

   Россия, 445240, Самарская область, г. Октябрьск, ул. Ленина, 54,

      тел./факс (84646) 2-11-08. E-mail: okt-inspektor@yandex.ru

(наименование контрольного (надзорного) органа)

                   от "___" ___________ 20__ г.,

                   (дата составления протокола)

(место составления протокола)

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

Протокол опроса

1. Вид муниципального контроля: муниципальный жилищный контроль

(указывается конкретный вид контроля (надзора))

2. Опрос проведен:

1) ...

2) ...

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)

3. Опрос проведен в отношении:

1) ...

2) ...

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие, или их представителей и иных лиц, располагающих информацией, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

4. Контролируемые лица:

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация:

(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю.

(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)
		(подпись)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)
		(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления). *

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале. *

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий