Приложение N 5. Протокол досмотра

Приложение N 5
к постановлению Администрации
городского округа Октябрьск
Самарской области
от 10 декабря 2021 г. N 1011

      Администрация городского округа Октябрьск Самарской области

                    Муниципальный жилищный контроль

   Россия, 445240, Самарская область, г. Октябрьск, ул. Ленина, 54,

      тел./факс (84646) 2-11-08. E-mail: okt-inspektor@yandex.ru

(наименование контрольного (надзорного) органа)

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

                   от "___" ___________ 20__ г.,

                   (дата составления протокола)

(место составления протокола)

Протокол досмотра

1. Вид контроля (надзора): муниципальный жилищный контроль

(указывается конкретный вид контроля (надзора))

2. Досмотр проведен:

1) ...

2) ...

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия и которое провело досмотр)

3. Досмотр проведен в отношении:

1) ...

2) ...

(указываются исчерпывающий перечень досмотренных помещений (отсеков), транспортных средств, продукции (товаров), а также вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов, имеющих значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

4. Контролируемые лица:

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособле