Приложение N 4. Заявление об изготовлении дубликата карты (карт) маршрута об осуществлении перевозок по муниципальному маршруту регулярных перевозок

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Переоформление свидетельства об
осуществлении перевозок по муниципальному
маршруту регулярных перевозок городского
округа "Город Хабаровск" и (или) карт
муниципального маршрута регулярных
перевозок, изготовление дубликата
свидетельства об осуществлении перевозок
по муниципальному маршруту регулярных
перевозок городского округа "Город Хабаровск"
и (или) карт муниципального маршрута регулярных
перевозок, прекращение действия свидетельства
об осуществлении перевозок по муниципальному
маршруту регулярных перевозок
городского округа "Город Хабаровск"

                             Начальнику управления

                             промышленности, транспорта, связи

                             администрации города Хабаровска

                             _______________________________________

                             (фамилия,  имя,   отчество - последнее

                                           при наличии)

                             заявитель: ____________________________

                                          (наименование юридического

                             _______________________________________

                             лица, фамилия, имя, отчество (последнее

                             - при наличии) руководителя;  фамилия,

                             имя, отчество (последнее - при наличии)

                                 индивидуального предпринимателя,

                             уполномоченного   участника   договора

                                    простого товарищества)

                             адрес _________________________________

                             _______________________________________

                             (места  нахождения - для  юридического

                                  лица, места жительства - для

                                индивидуального предпринимателя)

                             ИНН ___________________________________

                             e-mail: _______________________________

                             контактный телефон заявителя __________

Заявление
об изготовлении дубликата карты (карт) маршрута об осуществлении перевозок по муниципальному маршруту регулярных перевозок

Прошу выдать дубликат свидетельства об осуществлении  перевозок  по

маршруту регулярных перевозок в связи с (нужное отметить знаком):

 с утратой

 с порчей

 иное _____________________________________________________________

Реквизиты ранее выданной карты (карт) об осуществлении перевозок по

муниципальному маршруту регулярных перевозок:

серия и номер свидетельства: _______________________________________

срок действия свидетельства: _______________________________________

Руководитель (представитель) юридического лица, индивидуальный предприниматель (представитель индивидуального предпринимателя), уполномоченный участник договора простого товарищества (представитель уполномоченного участника)		подпись		фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
М.П. (при наличии)	"___" _______________ 20__ г.