Приложение N 9. Заявление о подтверждении, что заявитель и члены его семьи являются малоимущими

Приложение N 9
к Регламенту
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

                                                 Главе администрации

                                          МО "Славский муниципальный

                                      округ Калининградской области"

                                      ______________________________

                                       (Ф.И.О. главы Администрации)

                                      от гражданина (законного

                                      представителя)

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                               (Фамилия, инициалы)

                                      паспорт _________________ ____

                                          (серия и номер паспорта,

                                          кем и когда выдан паспорт)

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      адрес регистрации ____________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      Тел.__________________________

Заявление

Настоящим заявляю, что я и члены моей семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1. Золотых и драгоценных металлов, предметов антиквариата

____________________________________________________________________

                    (имеем на сумму или не имеем)

2. Вкладов в банке (в расчетный период)

____________________________________________________________________

                    (имеем на сумму, не имеем)

3. Доходов от личного подсобного хозяйства (в расчетный период)

____________________________________________________________________

                    (имеем на сумму, не имеем)

4. В жилищно-строительных, гаражно-строительных, дачно-строительных

кооперативах

____________________________________________________________________

                        (состою, не состою)

5. Сделок с недвижимым имуществом за период (пять лет) с_______ года

по ______год я и члены моей семьи на территории РФ (совершали на

какую сумму, не совершали):

____________________________________________________________________

6. Члены моей семьи имеют в собственности:

автомашины (марка, год выпуска, стоимость)__________________________

технику (марка, год выпуска, стоимость)_____________________________

Земельные  участки (кадастровый номер,  кадастровая стоимость, место

расположение,  правоустанавливающий  документ  (в   собственности, в

аренде, земельный пай, дачный участок и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Достоверность предоставленной мною информации гарантирую.

___________________    __________________    _______________________

     (число)                (подпись)                 (Ф.И.О)

В том числе члены семьи:

___________________    __________________    _______________________

     (число)                (подпись)                 (Ф.И.О)

___________________    __________________    _______________________

     (число)                (подпись)                 (Ф.И.О)

___________________    __________________    _______________________

     (число)                (подпись)                 (Ф.И.О)

___________________    __________________    _______________________

     (число)                (подпись)                 (Ф.И.О)