Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
"Постановка граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность"

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                       "Славский муниципальный округ

                                            Калининградской области"

                            от гражданина (законного представителя):

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                                                (фамилия, инициалы,)

                            паспорт _____________________________ __

                                (серия и номер паспорта, кем и когда

                                                      выдан паспорт)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            адрес регистрации ______________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Тел.____________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

1. Я, _____________________________________________________________,

имеющий (ая)______несовершеннолетних детей:

1. ________________________________________________________________,

      (член семьи, фамилия, инициалы, дата рождения, документ,

                     удостоверяющий личность)

2. ________________________________________________________________,

      (член семьи, фамилия, инициалы, дата рождения, документ,

                    удостоверяющий личность)

3. ________________________________________________________________,

      (член семьи, фамилия, инициалы, дата рождения, документ,

                    удостоверяющий личность)

4. ________________________________________________________________,

      (член семьи, фамилия, инициалы, дата рождения, документ,

                    удостоверяющий личность)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" своей волей и в своем интересе в целях принятия

граждан на учет в качестве  лиц,  имеющих  право  на  предоставление

земельных  участков в собственность, даю согласие МФЦ, администрации

муниципального     образования    "Славский   муниципальный    округ

Калининградской  области", отделу имущественных, земельных отношений

и архитектуры  администрации  муниципального  образования  "Славский

муниципальный округ Калининградской области" на обработку  следующих

персональных данных моих несовершеннолетних детей:

- фамилии, имени, отчества;

- даты и места рождения;

- адреса  регистрации   по  месту  жительства  (фактического  адреса

проживания);

- пола;

- реквизитов свидетельств о рождении;

- состава семьи;

2. Перечень  действий с персональными данными, на которые я даю свое

согласие:

- хранение и использование данных, перечисленных в пункте 1;

- сбор  данных,  перечисленных в пункте 1, в органах и организациях,

ими располагающих;

- передача данных в организации, осуществляющие реализацию моих прав

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Согласие  вступает в силу со дня его подписания, действительно до

истечения   сроков   хранения   документов,   содержащих   указанную

информацию,   определяемых   в   соответствии  с   законодательством

Российской  Федерации,  и  может  быть  отозвано  мною  путем подачи

письменного   заявления   в   адрес   администрации   муниципального

образования "Славский муниципальный округ Калининградской  области",

отдела   имущественных,   земельных    отношений    и    архитектуры

администрации  муниципального  образования  "Славский  муниципальный

округ Калининградской области"

"____" ____________ 20___ г.  ______________ _______________________

                                 (подпись)      (фамилия, инициалы)