Приложение 1. Бланк уведомления об осуществлении земляных работ

Приложение 1
к порядку
осуществления земляных
работ и восстановления
нарушенного благоустройства
на территории муниципального
образования город Ялуторовск

                                                    (бланк уведомления об

                                            осуществлении земляных работ)

Уведомление об осуществлении земляных работ (далее - уведомление)
дата ________
Раздел I. Сведения о лице, планирующем осуществить земляные работы (далее - заинтересованное лицо)
Уведомление:	нужное необходимо отметить символом - V
Первичное
Уведомление, связанное с корректировкой сроков осуществления земляных работ
	при отметке заполняются только разделы 5.1, 8 уведомления
1.1. Полное наименование юридического лица _______________________________ <*>
1.2. Ф.И.О. ____________________________________________________________ <**> Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________ <**>
1.3. ИНН __________________________________________________________________ 1.4. ОГРН ______________________________________________________________ <*> 1.5. ОГРНИП __________________________________________________________ <***>
1.6. Юридический адрес: ________________________________________________ <*> 1.7. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________ <**>
1.8. Сведения о представителе заинтересованного лица <****>: Ф.И.О. _______________________________________________________________________. Реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________ ________________________________________________________________________, действующий на основании ___________________________________________.
1.9. Сведения для направления юридически значимых сообщений: Адрес: _________________________________________________________________. Адрес электронной почты: _________________________________________________. Телефон ________________________________________________________________.

     <*> заполняется юридическим лицом.

     <**> заполняется физическим лицом, индивидуальным предпринимателем.

     <***> заполняется индивидуальным предпринимателем.

     <****>    заполняется    в    случае,   если  уведомление  подписано

представителем заинтересованного лица.

Раздел II. Информация об условиях и целях осуществления земляных работ
2.1. Информация о целях осуществления земляных работ
	нужное необходимо отметить символом - V
2.1.1. Земляные работы осуществляются с целью реконструкции, переноса, переустройства, капитального и (или) текущего ремонта инженерных коммуникаций
2.1.2. Земляные работы осуществляются с целью ликвидации аварии, инцидента на инженерных коммуникациях Адрес, место и время возникновения аварийной ситуации на инженерных коммуникациях: _______________________________ _______________________________	<*> - при отметке указывается информация о возникновении аварийной ситуации в п. 2.1.2
2.1.3. Земляные работы осуществляются с целью технологического присоединения к сетям инженерно-технического обеспечения
2.1.4. Земляные работы осуществляются с целью установки и (или) эксплуатации рекламной конструкции
2.2. Информация об условиях осуществления земляных работ
	нужное необходимо отметить символом - V
2.2.1. При осуществлении земляных работ необходим снос зеленых насаждений	<*> - при отметке необходимо получение порубочного билета в установленном законом порядке
2.2.2. Прокладка сетей инженерно-технического обеспечения осуществляется на основании разрешения на строительство	<*> - при отметке заполняется пункт 3.3 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
2.2.3. Земляные работы осуществляются в границах земельного (-ых) участка (-ов), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).	<*> - при отметке заполняется пункт 3.4 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
Раздел III. Сведения о реквизитах документов.
3.1. Реквизиты договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги	N _____ дата заключения _________________.
3.2. Реквизиты порубочного билета на снос зеленых насаждений	N _____ Дата выдачи _____________________. Кем выдан ______________________________.
3.3. Реквизиты разрешения на строительство	N _____ Дата выдачи _____________________.
3.4. Реквизиты документа, подтверждающего право использования земельного (-ых) участка (-ков), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).	1. Наименование документа _______________. N _____ Дата выдачи _____________________. Кем выдан ______________________________. Кадастровый номер з/у ____________________ (если з/у поставлен на кадастровый учет). 2.
3.5. Реквизиты проектной документации	1. Наименование документа _______________. шифр _____ Дата выдачи _________________. Кем разработан _________________________.
3.6. Реквизиты документа подтверждающие полномочия доверенного лица	1. Наименование документа _______________. N _____ Дата выдачи ____________________. Кем выдан ______________________________ _______________________________________.
Раздел IV. Сведения о месте осуществления земляных работ, а также об объектах (элементах) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ
4.1. Адрес места осуществления земляных работ (необходимо указать ближайший объект адресации): __________________________________________________.
4.2. Объекты (элементы) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ.		нужное необходимо отметить символом - V	Ориентировочная площадь (кв. м/м п.)
4.2.1. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)			______ кв. м
4.2.2. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень))			______ кв. м
4.2.3. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)			______ кв. м
4.2.4. Дорожная одежда межквартальных проездов			______ кв. м
4.2.5. Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки			______ кв. м
4.2.6. Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса			______ кв. м
4.2.7. Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки)			______ кв. м
4.2.8. Отмостка здания (сооружения)			_____ м п.
4.2.9. Бортовой камень			______ м п.
4.2.10. Озелененная территория (газон)			______ кв. м
4.3. Общая площадь места осуществления земляных работ			______ кв. м
Раздел V. Сведения о сроках осуществления земляных работ и сроках восстановления нарушенного благоустройства
5.1. Срок осуществления земляных работ: с ______ по _______ включительно.
5.2. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с ______ по ________ включительно в _________________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня.
Раздел 5.1. Сведения о корректировке срока осуществления земляных работ <1>
5.1.1. дата __________ уведомления, в котором корректируется срок, адрес места осуществления земляных работ согласно ранее поданному уведомлению, в котором корректируется срок: ______________________________________________________. Адрес места осуществления земляных работ (необходимо указать ближайший объект адресации): _______________________________________________________.
5.1.2. Срок осуществления земляных работ: с _______ по ______ включительно.
5.1.3. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с _______ по ________ включительно в ______________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня.

     <1> Заполняется в случае корректировки срока осуществления  земляных

работ.

Раздел VI. Дополнительная информация

6.1. Информация о лице, ответственном за осуществление земляных работ:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________. Должность (при наличии) _______________________________________________. Адрес: _________________________________________________________________. Адрес электронной почты: ________________________________________________. Телефон _______________________________________________________________.

Раздел VII. Перечень документов, прилагаемых к настоящему уведомлению

7.1. разрешение на использование земельного участка на _____ л.

7.2. проектная документация на _____ л.

7.3. материалы фотосъемки земельного участка до осуществления земляных работ на _____ л.

7.4. документ, подтверждающий полномочия представителя заинтересованного лица на _____ л.

7.5. договор подрядных работ на ____ л.

7.6. порубочный билет на ____ л.

Раздел VIII. Подпись заинтересованного лица либо его представителя

Настоящее уведомление состоит из 5 листов, достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю

_______________/________________/

Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)

место печати (при наличии)

Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем уведомлении

_______________/________________/

Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)

место печати (при наличии)

С порядком осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства на территории муниципального образования город Ялуторовск, утвержденным Постановлением Администрации города Ялуторовска от _____ N ___, ознакомлен.

_______________/________________/

Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)

место печати (при наличии)