Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий из
бюджета Тамбовской области организациям
железнодорожного транспорта на возмещение
недополученных доходов, возникающих в
результате установления тарифов ниже
экономически обоснованного уровня при
осуществлении транспортного обслуживания
населения железнодорожным транспортом
общего пользования в пригородном сообщении
на территории Тамбовской области

                                                                    Форма

                                      Начальнику управления автомобильных

                                           дорог и транспорта области

                                      ___________________________________

                                Заявка

                           на участие в отборе

     Прошу  допустить  к  участию  в отборе на предоставление субсидии на

возмещение  недополученных доходов, возникающих в результате установления

тарифов    ниже   экономически  обоснованного  уровня  при  осуществлении

транспортного  обслуживания  населения железнодорожным транспортом общего

пользования в пригородном сообщении на территории Тамбовской области

_________________________________________________________________________

         (наименование организации железнодорожного транспорта)

в лице руководителя _____________________________________________________

юридический адрес________________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________.

     Размер  субсидии  из  бюджета  Тамбовской  области  в 20____ году на

возмещение  недополученных доходов, возникающих в результате установления

тарифов    ниже   экономически  обоснованного  уровня  при  осуществлении

транспортного  обслуживания  населения железнодорожным транспортом общего

пользования в пригородном сообщении  на  территории  Тамбовской  области,

составит _____________________________________ рублей.

Месяц	Пассажирооборот, планируемый к выполнению за отчетный месяц, пасс-км	Экономически обоснованный уровень тарифа на услугу по перевозке пассажиров железнодорожным транспортом в пригородном сообщении, рублей за одну десятикилометровую зону	Предельный максимальный уровень тарифа на услуги по перевозке пассажиров железнодорожным транспортом в пригородном сообщении, рублей за одну десятикилометровую зону	Размер субсидии, рублей (гр. 3 - гр. 4) x гр. 2 / 10
1	2	3	4	5
Январь
Февраль
Март
...
Итого

     Настоящим   подтверждаю  подлинность  представляемых  для  получения

субсидии документов и их заверенных копий.

     Даю согласие на:

     публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"  информации  об  организации  железнодорожного  транспорта,  о

подаваемой  заявке  и  иной  информации  об  организации железнодорожного

транспорта, связанной с отбором;

     осуществление  в  отношении  организации железнодорожного транспорта

управлением    автомобильных   дорог  и  транспорта  области  и  органами

государственного  финансового контроля проверки соблюдения целей, условий

и порядка предоставления субсидии;

     передачу    и    обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Руководитель организации

железнодорожного

транспорта               ______________ _________________________________

                            (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" _______________ 20__ г.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)