Приложение N 2. Заявка на перечисление части субсидии из бюджета Тамбовской области

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий из бюджета
Тамбовской области организациям железнодорожного
транспорта на возмещение недополученных доходов,
возникающих в результате предоставления мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан при проезде
железнодорожным транспортом общего пользования
пригородном сообщении на территории Тамбовской области

                                                                    Форма

                                 Заявка

       на перечисление части субсидии из бюджета Тамбовской области

                      за ___________ месяц 20 ___ года

       ____________________________________________________________

   (наименование организации железнодорожного транспорта - получателя

                                 субсидии)

Категория граждан	Количество отправленных пассажиров (чел.)	Средняя дальность поездки одного пассажира (км)	Средняя стоимость поездки одного пассажира (руб.)	Сумма реализованных билетов (руб.)	Потери в доходах организации железнодорожного транспорта (руб.) *	Подлежит компенсации из бюджета области (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1. Дети в возрасте 5 - 7 лет
2. Учащиеся и воспитанники общеобразовательных организаций старше 7 лет
3. Обучающиеся очной формы обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования
Всего:

Руководитель организации               Согласовано:

железнодорожного транспорта -          Начальник управления автомобильных

получателя субсидии                    дорог и транспорта области

___________ _________________          ____________ _____________________

 (подпись)      (Ф.И.О.)                 (подпись)