Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий из бюджета
Тамбовской области организациям железнодорожного
транспорта на возмещение недополученных доходов,
возникающих в результате предоставления мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан при проезде
железнодорожным транспортом общего пользования
пригородном сообщении на территории Тамбовской области

                                                                    Форма

                                      Начальнику управления автомобильных

                                           дорог и транспорта области

                                      ___________________________________

                                 Заявка

                           на участие в отборе

     Прошу  допустить  к  участию  в отборе на предоставление субсидии на

возмещение    недополученных    доходов,    возникающих    в   результате

предоставления  мер социальной поддержки отдельным категориям граждан при

проезде  железнодорожным  транспортом  общего  пользования  в пригородном

сообщении на территории Тамбовской области

_________________________________________________________________________

(наименование организации железнодорожного транспорта)

в лице руководителя _____________________________________________________

юридический адрес________________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________.

     Размер  субсидии  из  бюджета  Тамбовской  области  в 20____ году на

возмещение    недополученных    доходов,    возникающих    в   результате

предоставления  мер социальной поддержки отдельным категориям граждан при

проезде  железнодорожным  транспортом  общего  пользования  в пригородном

сообщении на территории Тамбовской области, составит ____________________

_____________________ рублей.

Месяц	Количество пассажиров (чел.)			Прогнозная средняя стоимость поездки одного пассажира (руб.)			Льготная скидка, %			Размер субсидии, рублей (гр. 2 x гр. 5 x гр. 8) + (гр. 3 x гр. 6 x гр. 9) + (гр. 4 x гр. 7 x гр. 10)
	дети 5 - 7 лет	учащиеся	обучающиеся	дети 5 - 7 лет	учащиеся	обучающиеся	75% - дети 5 - 7 лет	50% - учащиеся	50% - обучающиеся
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Январь
Февраль
Март
...
Итого

     Настоящим   подтверждаю  подлинность  представляемых  для  получения

субсидии документов и их заверенных копий.

     Даю согласие на:

     публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"  информации  об  организации  железнодорожного  транспорта,  о

подаваемой  заявке  и  иной  информации  об  организации железнодорожного

транспорта, связанной с отбором;

     осуществление  в  отношении  организации железнодорожного транспорта

управлением    автомобильных   дорог  и  транспорта  области  и  органами

государственного  финансового контроля проверки соблюдения целей, условий

и порядка предоставления субсидии;

     передачу    и    обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Руководитель организации

железнодорожного транспорта _______________ _____________________________

                                (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" _______________ 20___ г.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)