Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на зарегистрированную кормовую добавку

1. Информация о кормовой добавке

1.1.

Торговое наименование

1.2.

Регистрационный номер

1.3.

Дата государственной регистрации

1.4.

Форма кормовой добавки

2. Информация о разработчике (Заявителе)

2.1.

Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)

2.2.

Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП)

2.3.

Адрес электронной почты (при наличии)

3. Информация об уполномоченном представителе Заявителе

3.1.

Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)

3.2.

Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП)

3.3.

Адрес электронной почты (при наличии)

3.4.

Документ, удостоверяющий полномочия представителя (с указанием даты и N)

3.5.

Контактное лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес, адрес электронной почты (при наличии)

4. Внесение в документы, содержащиеся в регистрационном досье на зарегистрированную кормовую добавку, изменений, требующих проведения экспертизы (необходимое отметить)

4.1.

указание объема или массы кормовой добавки (в зависимости от формы кормовой добавки) в упаковке

4.2.

описание внешнего вида кормовой добавки

4.3.

количественный состав вспомогательного вещества кормовой добавки

4.4.

характеристики кормовой добавки и показатели ее безопасности

4.5.

срок годности кормовой добавки

4.6.

условия хранения кормовой добавки

4.7.

биологические свойства кормовой добавки

4.8.

назначение кормовой добавки

4.9.

показания для применения кормовой добавки

4.10.

противопоказания для применения кормовой добавки

4.11.

возможные побочные действия

4.12.

взаимодействие с другими кормовыми добавками, кормами и лекарственными препаратами для ветеринарного применения

4.13.

меры предосторожности при применении кормовой добавки

4.14.

режим дозирования кормовой добавки

4.15.

способы применения кормовой добавки

4.16.

продолжительность применения кормовой добавки

4.17.

сроки возможного использования продукции животного происхождения после применения кормовой добавки

4.18.

изменение и (или) дополнение документации, содержащей характеристики кормовой добавки, показатели ее безопасности и методы исследования характеристик кормовой добавки

4.19.

адрес производственной площадки кормовой добавки

4.20.

регистрационный номер свидетельства о государственной регистрации генно-инженерно-модифицированного организма, предназначенного для выпуска в окружающую среду (для кормовых добавок, полученных с применением генно-инженерно-модифицированных организмов или содержащих такие организмы)

4.21.

иные изменения

5. Внесение в документы, содержащиеся в регистрационном досье на зарегистрированную кормовую добавку, изменений, не требующих проведения экспертизы (необходимое отметить)

5.1.

торговое наименование кормовой добавки

5.2.

наименование разработчика

5.3.

адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) - разработчика

5.4.

наименование производителя

5.5.

адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) - производителя

6. Изменения, которые вносятся в инструкцию по применению кормовой добавки

Номер пункта и содержание пункта в действующей редакции

Предлагаемые изменения

6.1.

6.2.

7. Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

Наименование плательщика

ИНН/КПП

Номер

Дата

7.1.

8. Взаимодействие с Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору (необходимое отметить)

В электронной форме

На бумажном носителе

(адрес электронной почты)

N

Наименование документа

Количество страниц