Приложение N 5. Заявление об отмене государственной регистрации кормовой добавки

1. Информация о кормовой добавке

1.1.

Торговое наименование

1.2.

Регистрационный номер

1.3.

Дата государственной регистрации

1.4.

Форма кормовой добавки

2. Информация о разработчике (Заявителе)

2.1.

Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)

2.2.

Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП)

2.3.

Адрес электронной почты (при наличии)

3. Информация об уполномоченном представителе Заявителе

3.1.

Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)

3.2.

Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП)

3.3.

Адрес электронной почты (при наличии)

3.4.

Документ, удостоверяющий полномочия представителя (с указанием даты и N)

3.5.

Контактное лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес)