Приложение 2. Медицинское заключение врачебной комиссии о наличии медицинских показаний для оказания ребенку паллиативной медицинской помощи

Приложение 2
к Регламенту организации оказания
паллиативной медицинской помощи
детям в городе Москве

Форма

                         Медицинское заключение

 врачебной комиссии о наличии медицинских показаний для оказания ребенку

                     паллиативной медицинской помощи

Полное наименование       _______________________________________________

медицинской организации:  _______________________________________________

Сокращенное наименование: _______________________________________________

Адрес (место нахождения)  _______________________________________________

медицинской организации:  _______________________________________________

Номер телефона:           _______________________________________________

Адрес электронной почты:  _______________________________________________

           Протокол врачебной комиссии (подкомиссии) N ______

Дата проведения заседания врачебной

комиссии (подкомиссии):                         "__" __________ 20__ года

Форма проведения врачебной комиссии (подкомиссии): ______________________

                                                   (очно - 1; заочно - 2)

Состав врачебной комиссии (подкомиссии):

Председатель врачебной комиссии (подкомиссии):

______________________________ __________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

Члены врачебной комиссии (подкомиссии):

______________________________ __________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

______________________________ __________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

______________________________ __________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

______________________________ __________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

______________________________ __________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

Лечащий врач пациента:

______________________________ __________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

Секретарь врачебной комиссии (подкомиссии):

______________________________ __________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество пациента: ________________________________________

Пол пациента:           _________________________________________________

                                    (мужской - 1; женский - 2)

Дата рождения пациента: _________________________________________________

                                       (число; месяц; год)

Тип адреса пациента: ____________________________________________________

                 (адрес по месту жительства (постоянной регистрации) - 1;

                  адрес по месту пребывания (временной регистрации) - 2;

                       адрес фактического проживания (пребывания) - 3)

Адрес пациента: _________________________________________________________

                _________________________________________________________

Номер телефона пациента:          _______________________________________

Адрес электронной почты пациента: _______________________________________

Полис ОМС:      серия __________ N ______________________________________

СНИЛС пациента: _________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего _______________________________________

личность пациента (при наличии):  _______________________________________

Фамилия, имя, отчество законного  _______________________________________

представителя пациента:           _______________________________________

Статус законного представителя:   _______________________________________

                                      (мать - 1; отец - 2; опекун - 3)

Номер телефона законного представителя:          ________________________

Адрес электронной почты законного представителя: ________________________

Сведения об инвалидности пациента: ______________________________________

                                            (группа инвалидности)

                                   ______________________________________

                                     (порядок установления инвалидности)

                                   ______________________________________

                                      (дата установления инвалидности)

                                   ______________________________________

                                    (дата последнего освидетельствования)

                                   ______________________________________

                                      (заболевание, ставшее причиной

                                        инвалидности: код по МКБ-10)

Условия оказания медицинской помощи: ____________________________________

                                      (стационарно - 1; амбулаторно - 2;

                                           в дневном стационаре - 3;

                                        вне медицинской организации - 4)

Диагноз основного заболевания:  _________________________________________

                                             (код по МКБ-10)

Клиническое описание диагноза:  _________________________________________

Осложнения основного диагноза:  _________________________________________

Сопутствующий(-ие) диагноз(-ы): _________________________________________

                                             (код по МКБ-10)

Количество баллов по Шкале PaPaS: _______________________________________

Проведенное обследование и представленные документы:

заключения (консультации) _______________________________________________

специалистов:             _______________________________________________

выписки из медицинской    _______________________________________________

документации:             _______________________________________________

лабораторные              _______________________________________________

исследования:             _______________________________________________

инструментальные          _______________________________________________

исследования:             _______________________________________________

данные визуализирующих    _______________________________________________

методов исследования:     _______________________________________________

     Решение   (заключение)   врачебной    комиссии       (подкомиссии) о

наличии/отсутствии   медицинских   показаний   для       оказания ребенку

паллиативной медицинской помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование решения (заключение) врачебной комиссии (подкомиссии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Особое мнение участника врачебной комиссии (подкомиссии): __________

                                                            (наличие - 1;

                                                          отсутствие - 2)

________________________________ ________________________________________

    (фамилия, имя, отчество)          (специализация, квалификация)

Особое мнение: __________________________________________________________

               __________________________________________________________

Подпись пациента (законного представителя пациента):

________________________________ _______________ ________________________

    (фамилия, имя, отчество)          (дата)            (подпись)

Подписи членов врачебной комиссии (подкомиссии):

Председатель врачебной комиссии (подкомиссии):

______________________________ ___________________ __________ ___________

   (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)

Члены врачебной комиссии (подкомиссии):

______________________________ ___________________ __________ ___________

   (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)

______________________________ ___________________ __________ ___________

   (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)

______________________________ ___________________ __________ ___________

   (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)

______________________________ ___________________ __________ ___________

   (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)

______________________________ ___________________ __________ ___________

   (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)

Лечащий врач пациента:

______________________________ ___________________ __________ ___________

   (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)

Секретарь врачебной комиссии (подкомиссии):

______________________________ ___________________ __________ ___________

   (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)