Приложение 2. Протокол консилиума врачей Центра редких (орфанных) заболеваний у взрослых

Приложение 2
к Положению о Центре редких (орфанных)
заболеваний у взрослых

Форма

                                Протокол

    консилиума врачей Центра редких (орфанных) заболеваний у взрослых

от __________                                                N __________

Состав консилиума врачей:

Председатель консилиума врачей: ________________________________ (Ф.И.О.)

Участники консилиума врачей: ___________________________________ (Ф.И.О.)

     Ф.И.О. пациента: ___________________________________________________

     Дата рождения пациента: "__" __________ ____ года

     Адрес места регистрации пациента ___________________________________

     Документ, подтверждающий адрес места регистрации пациента __________

     Адрес фактического места жительства пациента: ______________________

     Документ, подтверждающий адрес места жительства пациента: __________

     Место рождения пациента согласно паспорту: _________________________

     Код льготы: ________________________________________________________

     Документ, подтверждающий данную льготу: ____________________________

     Диагноз:

     основной: __________________________________________________________

     сопутствующий: _____________________________________________________

     осложнения: ________________________________________________________

     Результат молекулярно-генетического исследования: __________________

     Другие документы: __________________________________________________

     Представленные медицинские документы:

      копия протокола  заключения  врачебной  комиссии  либо  консилиума

врачей федерального учреждения (врачебной комиссии либо консилиума врачей

структурного подразделения  научного  или  образовательного  федерального

учреждения)

      копии заключений (консультаций) специалистов

      копии выписок из медицинской документации пациента

      копии результатов лабораторных исследований пациента

      копии результатов инструментальных исследований пациента

      другие документы

     РЕШЕНИЕ:

     Рекомендуемая тактика медицинского обследования и лечения:

      Рекомендовать диагностический метод: _____________________________

     Место проведения:  в стационаре  амбулаторно

      Рекомендовать хирургическое лечение (указать метод): _____________

     Очередность проведения методов лечения _____________________________

      Назначить орфанный лекарственный препарат (с  указанием  торгового

наименования   и/или   международного   непатентованного    наименования)

_________________________________________ (указать причину - обоснование)

_________________________________________________________________________

     Лекарственная форма лекарственного препарата _______________________

     Дозировка и кратность терапии ______________________________________

     Планируемая длительность терапии (месяцев) _________________________

     Годовая потребность ________________________________________________

     Количество лекарственного препарата ________________________________

     Место проведения терапии:

      в стационаре

      амбулаторно

      в дневном стационаре

        Отменить   орфанный   лекарственный   препарат      (с указанием

международного непатентованного наименования) __________________ (указать

причину - обоснование): _________________________________________________

     Обоснование рекомендуемой тактики обследования и лечения:

_________________________________________________________________________

     Особое   мнение   участника   консилиума   (Ф.И.О.,   специализация,

квалификация):

_________________________________________________________________________

     Дополнительные рекомендации: _______________________________________

     Дополнительная информация: _________________________________________

     Подпись председателя консилиума: __________________________ (Ф.И.О.)

     Подписи членов консилиума: ________________________________ (Ф.И.О.)