Приложение. Заявление включения места в схему размещения НТО

Приложение
к Положению
о порядке включения в схему размещения НТО
на территории города Нижнего Новгорода
мест на земельных участках, находящихся
в государственной или муниципальной собственности
и переданных муниципальным учреждениям
города Нижнего Новгорода или организациям,
единственным учредителем которых является
городской округ город Нижний Новгород,
на праве аренды или постоянного
(бессрочного) пользования

Заявление
включения места в схему размещения НТО

1.

Сведение о муниципальном учреждении города Нижнего Новгорода или организации, единственным учредителем которых является городской округ город Нижний Новгород

От

(полное наименование юридического лица)

ИНН

КПП

ОГРН

Юридический адрес:

Фактический адрес:

Контактные данные заявителя/представителя заявителя:

(Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя (по доверенности)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

(наименование - доверенность/приказа (номер, дата выдачи), или на основании устава)

Моб. телефон:

+

7

-

-

-

-

e-mail:

2.

Адрес места размещения НТО:

(улица, дом)

2.1.

Тип НТО (отметить нужное):

2.2.

Вид специализации НТО (отметить нужное):

2.3.

Площадь НТО (кв. м): _______

2.4.

Период размещения: с ___.____._____ по ___.___.______

Документы, прилагаемые к заявлению:

1.

Копия с геоинформационного портала города Нижнего в масштабе 1:500 с обозначением заявленного к включению места размещения объекта, фотографии предполагаемого места размещения объекта (при наличии)

Копия

отметка при предоставлении

2.

Согласование от Управления государственной охраны объектов культурного наследия Нижегородской области при размещении объекта в границах охранных зон или границах объектов культурного наследия

Копия

отметка при предоставлении

3.

Заключение МКУ "Комитет охраны окружающей среды и природных ресурсов города Нижнего Новгорода" о соответствии места размещения объекта функции озелененной территории общего пользования при размещении объекта на озелененной территории общего пользования

Копия

отметка при предоставлении

Настоящим подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною юридического лица, на использование персональных данных исключительно в целях предоставления муниципальных услуг, предоставляемых администрацией города Нижнего Новгорода и ее подведомственными организациями, а также на хранение данных о результатах предоставления муниципальных услуг на электронных носителях. Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации

Дата:

"__" __.____

Подпись заявителя/представителя заявителя:

Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя:

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления на получение муниципальных услуг о включение места в схему НТО следующим образом:

ОТМЕТКА О ПОЛУЧЕНИИ РАСПИСКИ ЗАЯВИТЕЛЕМ/ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ЗАЯВИТЕЛЯ

Расписку получил

Дата:

"__" __._____

Подпись заявителя/представителя заявителя:

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ, ПРИНЯВШИМ ЗАЯВЛЕНИЕ

Документы представлены на приеме

"___" __________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"___" ________ 20___ г. N ____________________

Дата рассмотрения заявки

не позднее 15 рабочих дней, со дня следующего за днем приема документов

Должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление

Подпись