Приложение N 2. Заявление на получение муниципальных услуг по размещению НТО

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Регламенту

Заявление
на получение муниципальных услуг по размещению НТО

в администрацию города Нижний Новгород

1.	На заключение договора по приоритетному праву на размещение НТО

2.

Сведения о субъекте предпринимательской деятельности (СПД)

От

(полное наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя)

ИНН

ОГРН/ОГРИП

СНИЛС (заполняется ИП)

-

-

-

Юридический адрес СПД:

Фактический адрес СПД:

Контактные данные заявителя/представителя заявителя:

(Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя (по доверенности)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

(наименование - доверенность/приказа (номер, дата выдачи), или на основании устава)

Моб. телефон:

+

7

-

-

-

-

e-mail:

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ

1.

Адрес размещения НТО:

(улица, дом/наименование адресной привязки места размещения НТО из договора)

2.

Основание приоритетного права (отметить нужное):

договор аренды земельного участка N __________ от ____.___.______

договор на размещение НТО N __________ от ____.___.______

документы, подтверждающие наличие фермерского либо сельскохозяйственного предприятия по производству молочной продукции на территории Нижегородской области

документы, подтверждающие право аренды или собственности на стационарное помещение, к которому прилегает временное кафе

3.

Тип НТО (отметить нужное):

павильон

киоск

палатка

иное __________________

4.

Вид специализации НТО (отметить нужное):

продтовары

непродтовары

продукция общественного питания

овощи/фрукты

молоко

хлеб

иное __________________

5.

Площадь НТО (кв. м): ________

6.

Период размещения: с ___.____._____ по ___.___.______

7.

Номер места в схеме размещения НТО: N ____________

8.

Форэскиз (отметить нужное):

из утвержденного каталога форэскизов (N в каталоге)

индивидуальный форэскиз

9. Документы, прилагаемые к заявлению:

1.

Договор аренды земельного участка либо договор на размещение НТО, включающий топографический план города в масштабе 1:500 с обозначением места размещения объекта. Для новых собственников НТО (павильоны, киоски) дополнительно к договору: - документы, подтверждающие переход права собственности на торговый объект (договор купли-продажи или свидетельство о праве наследования по закону на торговый объект), Для прилегающих временных кафе: - документы, подтверждающие права аренды или собственности на стационарное помещение, предназначенное под деятельность общественного питания, к которому прилегает временное кафе; Для автоцистерн по реализации молочной продукции: - документы, подтверждающие наличие у заявителя на территории Нижегородской области фермерского либо сельскохозяйственного предприятия по производству молочной продукции (справка органа местного самоуправления на территории которого находится предприятие).

Копия, заверенная СПД / или лицом, действующим на основании доверенности + оригинал доверенности

отметка при предоставлении

2.

Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиков сбора, плательщиком страховых взносов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов (Код по КНД 1120101), подтверждающая отсутствие на момент подачи заявления задолженности по налогам и сборам.

Оригинал

отметка при предоставлении

3.

Документы, подтверждающие полномочия лица на осуществление действий от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя (устав, учредительный договор, протокол собрания учредителей, паспорт и др.) и (или) доверенность

Копии, заверенные СПД / или лицом, действующим на основании доверенности + оригинал доверенности

отметка при предоставлении

4.

Копия форэскиза из Каталога форэскизов НТО

Копия, заверенная СПД / или лицом, действующим на основании доверенности

отметка при предоставлении

5.

Форэскиз, согласованный с департаментом градостроительного развития и архитектуры

Оригинал, с отметкой ДГРиА о согласовании

отметка при предоставлении

6.

Согласование от Управления государственной охраны объектов культурного наследия Нижегородской области при размещении объекта в границах охранных зон или границах объектов культурного наследия

Оригинал

отметка при предоставлении

Настоящим подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною юридического лица, на использование персональных данных исключительно в целях предоставления муниципальных услуг, предоставляемых администрацией города Нижнего Новгорода и её подведомственными организациями, а также на хранение данных о результатах предоставления муниципальных услуг на электронных носителях. Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Дата:

"___" ___.______

Подпись заявителя / представителя заявителя:

Ф.И.О. заявителя / представителя заявителя:

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления на получение муниципальных услуг по размещению НТО следующим образом: - Номер телефона - Адрес электронной почты

ОТМЕТКА О ПОЛУЧЕНИИ РАСПИСКИ ЗАЯВИТЕЛЕМ/ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ЗАЯВИТЕЛЯ

Расписку получил

Дата:

"___" ___._______

Подпись заявителя / представителя заявителя:

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ, ПРИНЯВШИМ ЗАЯВЛЕНИЕ

Документы представлены на приеме

"____" __________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"____" __________ 20___ г. N ______________

Дата рассмотрения заявки

не позднее 15 рабочих дней, со дня следующего за днем приема документов в МФЦ

Должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление

Подпись