Приложение N 2. Заявление о постановке на учет зачисления в образовательную организацию

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 6 апреля 2021 г. - Постановление администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 30 марта 2021 г. N 843

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и
зачисление детей в образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования
(детские сады) на территории
городского округа город Дзержинск
Нижегородской области"
(с изменениями от 30 марта 2021 г.)

Директору департамента образования
администрации города Дзержинска
____________________________________
ФИО директора
от _________________________________
ФИО родителя (законного представителя)
____________________________________
____________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего
личность родителя (законного
представителя) ребенка/
____________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
установление опеки (при наличии)
контактный телефон _________________
адрес эл. почты ____________________

Заявление

Прошу поставить на учет для зачисления

в ________________________________________________________________________

в ________________________________________________________________________

в ________________________________________________________________________

с "____" __________________ 20____ года _____________________________________

(наименование муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, направленность группы, желаемая дата приема на обучение)

моего ребенка ______________________________________________________________

дата рождения ______________________________________________________________

реквизиты свидетельства о рождении __________________________________________

проживающего по адресу ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства ребенка: места пребывания, места фактического проживания)

Я, родитель/законный представитель ребенка, осуществляю выбор языка на получение образования по основной образовательной программе дошкольного образования ______________.

Я, родитель/законный представитель ребенка, заявляю о потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть)

Я, родитель/законный представитель ребенка, заявляю о необходимом режиме пребывания ребенка ________________________________________.

Согласен на комплектование в любую образовательную организацию, если не будет возможности направить в выбранные да/нет (нужное подчеркнуть).

Преимущественное право на зачисление в ДОО имею/не имею (нужное подчеркнуть).

Дополнительно указываю:

о наличии права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости) (указать меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан) имею/не имею (нужное подчеркнуть).

о наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в Учреждении (указать фамилию(ии), имя (имена), отчество(а) (последнее - при наличии) братьев и (или) сестер) имею/не имею (нужное подчеркнуть).

Способ информирования заявителя:

Тел. __________________________

Я, родитель/законный представитель ребенка, согласен на сбор, хранение и обработку в электронном виде его и моих персональных данных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата __________________

____________________________________

Подпись родителя (законного представителя)