Приложение N 3. Заявление на получение Субсидий (для индивидуальных предпринимателей, не имеющих наемных работников)

Приложение N 3
к Порядку предоставления
субсидий организациям Балахнинского
муниципального округа Нижегородской
области, пострадавшим от распространения
новой коронавирусной инфекции (COVID-19),
в целях возмещения затрат на оплату
коммунальных услуг в период действия
режима повышенной готовности

Заявление
на получение Субсидий (для индивидуальных предпринимателей, не имеющих наемных работников)

В соответствии с постановлением администрации Балахнинского муниципального округа от __________ 20___ г. N ______ прошу предоставить

__________________________________________________________________

(ФИО индивидуального предпринимателя)

Субсидию в целях возмещения части затрат на оплату коммунальных услуг в период с 28 марта по ____________________ (дата окончания режима повышенной готовности).

1. Общие сведения об индивидуальном предпринимателе:

1) юридический адрес ___________________________________________

2) фактический адрес ____________________________________________

3) виды экономической деятельности ______________________________

4) ИНН _________________________________________________________

Номер расчетного счета __________________________________________

Наименование банка _____________________________________________

БИК ________________ Корреспондентский счет _____________________

Я, _______________________________________________________________

(ФИО индивидуального предпринимателя)

подтверждаю, что не получал(а) средства из местного бюджета на основании иных нормативных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.4 Порядка.

Я, _______________________________________________________________

(ФИО индивидуального предпринимателя)

несу предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

______________ (подпись)	______________________ (ФИО)
Дата "____" ______________ 20___ г.
М.П. (при наличии)