Приложение N 2. Заявление на заключение договора на размещение прилегающего кафе (палатки)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к постановлению
администрации города
от 24.03.2022 N 1220

Заявление
на заключение договора на размещение прилегающего кафе (палатки)

в администрацию города Нижний Новгород

1.

На заключение договора по приоритетному праву на размещение НТО

2.

Сведения о субъекте предпринимательской деятельности (СПД)

От

(полное наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя)

ИНН

ОГРН/ОГРИП

СНИЛС (заполняется ИП)

-

-

-

Юридический адрес СПД:

Фактический адрес СПД:

Контактные данные заявителя/представителя заявителя:

(Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя (по доверенности)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

(наименование - доверенность/приказа (номер, дата выдачи), или на основании устава)

Моб. телефон:

+

7

-

-

-

-

e-mail:

Заполняется предпринимателем

1.

Адрес размещения НТО:

(улица, дом/наименование адресной привязки места размещения НТО из договора)

2.

Основание приоритетного права (отметить нужное):

документы, подтверждающие право аренды или собственности на стационарное помещение, к которому прилегает временное кафе

3.

Тип НТО (отметить нужное) палатка (прилегающее кафе):

4.

Вид специализации НТО: продукция общественного питания

5.

Площадь НТО (кв.м): ________

6.

Период размещения: с ___.____._____ по ___.___.______

7.

Номер места в схеме размещения НТО: N____________

8. Документы, прилагаемые к заявлению:

8.1.

документы, подтверждающие права аренды или собственности на стационарное помещение, предназначенное под деятельность общественного питания, к которому прилегает временное кафе

Копия, заверенная СПД /или лицом, действующим на основании доверенности + оригинал доверенности

отметка при предоставлении

8.2.

Документы, подтверждающие полномочия лица на осуществление действий от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя (устав, учредительный договор, протокол собрания учредителей, паспорт и др.) и (или) доверенность

Копии, заверенные СПД /или лицом, действующим на основании доверенности + оригинал доверенности

отметка при предоставлении

8.3.

Форэскиз, согласованный с департаментом градостроительного развития и архитектуры

Оригинал, с отметкой ДГРиА о согласовании

отметка при предоставлении

8.4.

Согласование от Управления государственной охраны объектов культурного наследия Нижегородской области при размещении объекта в границах охранных зон или границах объектов культурного наследия

Оригинал

отметка при предоставлении

Настоящим подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною юридического лица, на использование персональных данных исключительно в целях предоставления муниципальных услуг, предоставляемых администрацией города Нижнего Новгорода и её подведомственными организациями, а также на хранение данных о результатах предоставления муниципальных услуг на электронных носителях. Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Дата:

"___" ___.___

Подпись заявителя /представителя заявителя:

Ф.И.О. заявителя /представителя заявителя:

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления на получение муниципальных услуг по размещению НТО следующим образом: Номер телефона Адрес электронной почты

Заполняется должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме

"____" __________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления

Должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление

Подпись