Приложение N 9. Карта транспортировки (от 1 мес. до 3 лет)

Приложение N 9

Карта
транспортировки (от 1 мес. до 3 лет)

"____" "_____________" 20___ г.	Время ____ ч ____ мин.
Ребенок (Ф.И.О.) ________________________________ возраст ____________________ Лечебное учреждение _______________________________________________________ Дата рождения "___" "_____________" 20____ г. Дата поступления "___" "_____________" 20____ г. Дата ухудшения состояния "___" "_____________" 20____ г.
Анамнез заболевания _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Сознание _____________________________ Судороги ___________________________ Зрачки D ____ S ____ Фотореакции ___________________________________________ Температура тела _______ °C кожные покровы _________________________________ Дыхание респиратор _______________ PIP ____________ см. вод. ст. ______________ PEEP ______ см вод. ст.; FiO.2 ____; Tin ____ сек.; flow ____ 1/min; rate ___; SaOt ____%; Аускультативно ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Гемодинамика ____________________________________________________________ ЧСС ________ в/мин. АД ____________ мм рт. ст. Периферический кровоток __________________________________________________ Живот __________________ Перистальтика кишечника __________________________ Печень ___________ Селезенка ____________ Стул __________ Диурез ____________ Данные обследования: Hb ____ Ht ____ Эр ___ Le ____ Tr ____ Глюкоза крови _______ Биллирубин _____ Мочевина _____ Лактат ______ КОС ____________ ОАМ _______ Данные инструментальных исследований: ____________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Предварительный диагноз ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Состояние ребенка _________________ обусловлено синдромом __________________ __________________________________________________________________________ Проба с перекладыванием: ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ/ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ <*> положительная проба при наличии изменений ЧСС, САД, Sат более чем на 20% - нетранспортабелен! Решение о дальнейшей тактике (ДИН, транспортировка) _________________________ __________________________________________________________________________ Мероприятия по подготовке к транспортировке ________________________________

Транспортировка лист наблюдения (мониторинга)

Мониторинг

Перед транспортировкой

Во время транспортировки по часам

После транспортировки

1 ч

2 ч

3 ч

4 ч

5 ч

6 ч

Сатурация

Гемодинамика

Дыхание

Температура тела

АД

Параметры респираторной поддержки

Лечебные мероприятия (с отметкой времени выполнения)

ИВЛ

ЧД, в мин.

PiP см вод. ст.

______________________________________

Т вдоха, сек.

PeeP см вод. ст.