Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2022 год
от 30 декабря 2021 года
Порядок
оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)
25 мая 2022 г.
В настоящем Порядке используются сокращения, термины и определения, указанные в разделе 1 Тарифного соглашения.
1. Виды медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, подлежащие оплате за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (за исключением медицинской помощи, оказанной врачами специалистами, поименованными в пункте 1.3 Приложения N 2 к Тарифному соглашению, оплата услуг которых, осуществляется по подушевому нормативу финансирования АПП):
а) посещения с иными целями:
- разовые посещения в связи с заболеваниями <*>;
- посещения центров здоровья;
- посещения медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием <*>;
- посещения центров амбулаторной онкологической помощи <*>;
- посещения в связи выдачей справок и иных медицинских документов и другими причинами <*>;
б) обращения в связи с заболеваниями <*>;
<*> Данные виды АПП оплачиваются по тарифу за 1 посещение и/или обращение к врачу-специалисту, который формируется следующим образом:
Тариф.на посещение/обращение = БТ x Кур(АПП) x Кмб, где:
БТ - базовый тариф на оплату АПП на 1 посещение/обращение к врачу-специалисту (Приложения N 10, N 11 к Тарифному соглашению);
Кур(АПП) - коэффициент уровня АПП.
Кур(АПП) |
МО 1 уровня <**> |
МО 2 уровня <**> |
МО 3 уровня <**> |
по посещению и/или обращению к врачу |
1 |
1,01 |
1,02 |
<**> Уровень оказания амбулаторной помощи в соответствии с приказом министерства об уровнях системы оказания медицинской помощи населению Нижегородской области на соответствующий финансовый год.
Кмб - повышающий коэффициент равный 1,05 применяется только при оказании медицинской помощи мобильными медицинскими бригадами (за исключением оказания медицинской помощи, оказанной поездами здоровья), в остальных случаях данный коэффициент равен 1.
в) посещения в неотложной форме;
г) диагностические услуги (в том числе, КТ, МРТ, сцинтиграфия, маммография, велоэргометрия, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, МГИ и ПАИ, тестирование на новую коронавирусную инфекцию COVID-19);
д) комплексные посещения для проведения углубленной диспансеризации;
е) комплексные посещения при обращении по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".
Медицинские организации ведут раздельный учет посещений с профилактической целью, посещений с иными целями, разовых посещений по поводу заболеваний, неотложной помощи и обращений по поводу заболеваний.
2. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи в "Центрах здоровья".
К посещениям центров здоровья относятся посещения:
- впервые обратившихся застрахованных для проведения комплексного обследования;
- обратившихся застрахованных для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья.
Оплата данного вида медицинской помощи осуществляется по тарифам ОМС, утвержденным настоящим Тарифным соглашением (Приложение N 8).
Оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС подлежат:
- посещения застрахованных впервые обратившихся к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых или детей, по поводу проведения комплексного обследования (законченный случай комплексного обследования);
- исследования и/или услуги, не входящие в перечень комплексного обследования, в случае выявления дополнительных факторов риска при проведении комплексного обследования;
- посещения застрахованных, обратившихся для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья.
3. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи в рамках посещений с иными целями.
Оплате подлежат посещения с иными целями к врачам-специалистам по тарифам за одно посещение, установленным Приложением N 10 к Тарифному соглашению.
При повторном посещении врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, к оплате предъявляется одно посещение.
Посещение к врачу-онкологу с целью введения лекарственных препаратов в амбулаторных условиях включает в себя затраты по осмотру пациента до и после введения лекарственных препаратов и введению лекарственных препаратов без учета стоимости лекарственных препаратов.
Оплата I этапа углубленной диспансеризации осуществляется по тарифам, указанным в Приложении N 14.1 к настоящему Тарифному соглашению:
- за комплексное посещение, включающее исследования и медицинские вмешательства: измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое, проведение спирометрии или спирографии, общий (клинический) анализ крови развернутый, биохимический анализ крови (включая исследование уровня холестерина, уровня липопротеинов низкой плотности, С-реактивного белка, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня креатинина в крови);
- за единицу объема медицинской помощи - за медицинские услуги, при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: тест с 6 минутной ходьбой (при исходной сатурации кислорода крови 95 процентов и больше в сочетании с наличием у гражданина жалоб на одышку, отеки, которые появились впервые или повысилась их интенсивность), определение концентрации Д-димера в крови у граждан, перенесших среднюю степень тяжести и выше новой коронавирусной инфекции (COVID-19).
Оплата углубленной диспансеризации за комплексное посещение возможна в случае выполнения всех исследований и медицинских вмешательств, учитываемых при расчете стоимости комплексного посещения. В случае если отдельные исследования и медицинские вмешательства, учитываемые при расчете стоимости комплексного посещения углубленной диспансеризации, не были выполнены, оплата такого случая не осуществляется.
Оплата II этапа углубленной диспансеризации осуществляется по тарифам, указанным в Приложении N 14.1 к настоящему Тарифному соглашению:
- за единицу объема медицинской помощи - за медицинские услуги, при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: проведение эхокардиографии (в случае показателя сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой), проведение компьютерной томографии легких (в случае показателя сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой), дуплексного сканирования вен нижних конечностей (при наличии показаний по результатам определения концентрации Д-димера в крови).
При неукомплектованности, либо недостаточной укомплектованности штатной численности врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами), а также при их временном отсутствии во врачебных амбулаториях, участковых больницах, оплате за счет средств ОМС в рамках подушевого финансирования АПП подлежат посещения к среднему медицинскому персоналу (фельдшеру, акушерке) при наличии соответствующего приказа главного врача медицинской организации, в котором указываются, в том числе причины возложения на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача, перечень отдельных функций лечащего врача, возлагаемых на фельдшера, акушерку.
Оплате за счет средств ОМС не подлежат:
- работа в комиссии при военкоматах;
- медицинская помощь, оказанная в поликлиниках военнослужащим, аттестованному составу Минобороны, МВД, ФСБ, ФПС, ФАПСИ и других министерств и ведомств, в которых действующим законодательством предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
- профилактические осмотры, проводимые за счет средств работодателей или личных средств граждан;
- обследования врачами параклинических служб;
- консультации амбулаторных больных врачами стационаров по заявкам врачей поликлиник.
4. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи по поводу заболевания.
Оплате подлежат обращения по поводу заболевания - законченный случай амбулаторного лечения заболевания при кратности не менее двух посещений по поводу одного заболевания, включая необходимые диагностические обследования и посещения врачей-специалистов. Обращение предъявляется к оплате по утвержденным настоящим Тарифным соглашением тарифам за обращение с учетом коэффициента уровня оказания АПП (Приложение N 11 к Тарифному соглашению).
В случае если посещения с профилактической и/или иными целями пересекаются со сроками законченного случая амбулаторного лечения (обращения), оплате дополнительно к тарифу обращения не подлежат.
4.1. Исключен с 25 мая 2022 г. Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 июня 2022 г. - Дополнительное соглашение N 7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2022 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 25 мая 2022 г.)
5. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании неотложной помощи.
Оплате подлежат врачебные посещения по поводу оказания неотложной помощи (независимо от места оказания), в том числе посещения травмпунктов, по тарифам за одно посещение (Приложение N 12 к Тарифному соглашению).
Для оплаты оказания неотложной помощи в приемном покое стационаров предусмотрены следующие виды тарифов:
- посещения в приемном покое стационара "при оказании неотложной помощи в приемном покое и отсутствии необходимости длительного динамического наблюдения";
- посещения в приемном покое стационара с проведением КТ (МРТ) исследования;
- посещения в приемном покое стационара (при пребывании пациента в приемном покое от 4 до 24 часов в целях оказания неотложной помощи с учетом выполнения дополнительных исследований и динамического наблюдения за пациентом);
- посещения в приемном покое стационара (при пребывании пациента с заболеванием или подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в приемном покое от 12 до 24 часов в целях оказания неотложной помощи с учетом выполнения дополнительных исследований, КТ органов грудной полости и динамического наблюдения за пациентом);
- посещения в приемном покое стационара (при пребывании пациента с заболеванием или подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в приемном покое от 12 до 24 часов в целях оказания неотложной помощи с учетом необходимости выполнения дополнительных исследований и динамического наблюдения за пациентом без выполнения КТ органов грудной полости.
Тарифы на посещение в приемном покое стационара (при пребывании пациента в приемном покое от 4 до 24 часов в целях оказания неотложной помощи с учетом выполнения дополнительных исследований и динамического наблюдения за пациентом) применяются при оказании медицинской помощи только в следующих случаях:
1) необходимость наблюдения за пациентом до 24 часов в случае подозрения на острую хирургическую или гинекологическую патологию, приступа почечной колики;
2) оказание медицинской помощи в период от 4 до 24 часов при различных видах отравлений, в том числе с проведением инструментальных исследований;
3) оказание неотложной медицинской помощи и последующего наблюдения при ангионевротическом отеке, анафилактическом шоке и неуточненных аллергических состояниях, остром ларингите;
4) оказание неотложной медицинской помощи при попадании инородных тел в пищевод, глаза, ЛОР-органы;
5) необходимость наблюдения при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта;
6) случаи проведения диагностических исследований женщинам в экстренном порядке для решения вопроса о необходимости госпитализации, в том числе при проведении УЗИ органов малого таза, плода, кардиотокографии, других необходимых исследований, а также наблюдения за пациенткой для исключения показаний к госпитализации при следующих нозологиях:
- патологические изменения, выявленные при ультразвуковом антенатальном обследовании матери (О28.3);
- другие отклонения от нормы, выявленные при антенатальном обследовании матери (О28.8);
- апоплексия яичника (N 83) болевая и смешанная форма;
- признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери (О36.3);
- ложные схватки, начиная с 37 полных недель беременности (О47.1);
- болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом (N 94);
7) оказание медицинской помощи пациентам с эпилепсией при установленном диагнозе;
8) оказание неотложной помощи и наблюдение за лихорадящим пациентом с острыми катаральными явлениями в период эпидемического подъема острых респираторно-вирусных заболеваний;
9) оказание неотложной медицинской помощи детям при проведении амбулаторных хирургических и/или иных инвазивных вмешательств, требующих применения общего наркоза;
10) оказание неотложной помощи при укусах животных в случае проведения специфической иммунопрофилактики иммуноглобулином;
11) оказание неотложной помощи при переломах с выполнением манипуляции "Репозиция с применением анестезии (под наркозом)";
12) оказание медицинской помощи пациентам с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (I48);
13) оказание неотложной помощи при вывихах с выполнением манипуляции "Вправление вывиха сустава с применением анестезии (под наркозом)" (A16.04.018).
Посещения приемного покоя с последующей госпитализацией в одной медицинской организации оплате не подлежат.
6. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении отдельных видов диагностических услуг.
6.1. Тарифы на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований: КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ и ПАИ, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции COVID-19, сцинтиграфии, маммографии, велоэргометрии (далее - отдельные исследования) установлены Приложением N 13, 13.1 - 13.4.
Назначение отдельных исследований осуществляется врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, при наличии медицинских показаний.
Врач, оказывающий первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, направляет пациентов на исследования в медицинскую организацию в соответствии с порядком направления пациентов на отдельные исследования, установленным министерством.
СМО осуществляет контроль назначения и выполнения отдельных исследований в соответствии с законодательством Российской Федерации.
СМО принимают к оплате услуги при наличии направления на исследования от врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, той медицинской организации, которую пациент выбрал в порядке прикрепления. Оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов, установленных решением Комиссии.
В случае отсутствия в медицинской организации, в которую пациент был направлен в соответствии с Порядком маршрутизации, возможности выполнить необходимое ему исследование, данное исследование выполняется ему в другой медицинской организации, оплата за выполненную услугу производится в рамках межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями.
Особые случаи оплаты медицинской помощи, оказываемой при проведении КТ и/или МРТ:
- при проведении КТ и/или МРТ с внутривенным болюсным контрастированием нескольких областей одному пациенту в один и тот же день оплате подлежит одна услуга по тарифу ОМС "КТ и/или МРТ с внутривенным болюсным контрастированием" и исследования остальных областей, с оплатой услуг по тарифу ОМС "КТ и/или МРТ";
- в случае проведения КТ и/или МРТ без контрастирования нескольких областей одному пациенту в один и тот же день, оплате подлежит количество услуг равное количеству исследуемых областей по тарифу "КТ и/или МРТ".
Все виды КТ/МРТ и сцинтиграфия, проводимые на госпитальном этапе (в период госпитализации пациента в круглосуточный стационар), как отдельные услуги не оплачиваются.
6.2. Оплате подлежат УЕТ диагностических услуг (за исключением услуг, поименованных в пункте 6.1) по тарифам, утвержденным настоящим Тарифным соглашением (Приложение N 13).
Параклинические исследования, входящие в перечень обязательных и дополнительных исследований, при направлении для оказания консультативной помощи и/или самообращении, определенные приказом министерства, которые включены в подушевой норматив АПП в соответствии с 1.3 Раздела 1 Приложения N 2 к Тарифному соглашению, для МО-Фондодержателя, направившей пациента, прикрепившегося к ней, являются внешними медицинскими услугами. Данные исследования оплачиваются СМО, по соответствующим тарифам, утвержденным настоящим Тарифным соглашением (Приложение N 13) и удерживаются из суммы окончательного расчета с МО-Фондодержателем.
7. Оплата амбулаторно-консультативного приема к врачам-специалистам осуществляется по тарифам на оплату АПП по ОМС для медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-консультативный прием.
Для оплаты оказания консультативной помощи предусмотрены два вида тарифов:
а) консультации врачами - специалистами-консультантами.
Оплате подлежат врачебные консультативные посещения к врачам-специалистам, утвержденные настоящим Тарифным соглашением (Приложение N 9 к Тарифному соглашению).
В реестр не включаются:
- консультации врачами - специалистами-консультантами больных, находящихся на лечении в стационаре по его заявке;
- консультации амбулаторных больных врачами стационара по заявкам врачей - специалистов-консультантов.
Особые случаи оплаты медицинской помощи в консультативных поликлиниках:
- в день плановой госпитализации пациента в стационар медицинской организации, имеющей в своей структуре консультативную поликлинику, в соответствии с Положением о госпитализации в медицинские организации III уровня для оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным приказом министерства от 12 марта 2015 года N 993 "О госпитализации в медицинские организации III уровня для оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи", амбулаторная помощь в консультативной поликлинике данных медицинских организаций оплате не подлежит;
- в случае если по результатам посещения врача-специалиста консультативной поликлиники требуется проведение дополнительного исследования для уточнения диагноза/состояния, консультация данного врача-специалиста не может считаться завершенной. Повторное посещение в один день врача той же специальности с целью оценки результата проведенного дополнительного исследования отдельной оплате не подлежит, так как является продолжением консультативного приема и рассматривается как один законченный случай.
Консультативная помощь, оказанная в МО-Фондодержателе врачами-специалистами, оплата услуг которых включена в подушевой норматив АПП, застрахованным лицам, прикрепленным к данной МО-Фондодержателю, отдельной оплате за посещение по тарифам ОМС для медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-консультативный прием, не подлежит. Оплата данного посещения осуществляется в рамках подушевого финансирования АПП;
б) консультации с применением информационных технологий.
Порядок оплаты консультаций с применением информационных технологий установлен Приложением N 3.2 к Тарифному соглашению.
8. Оплата амбулаторной медицинской помощи в ЦАОП.
Оплата амбулаторной медицинской помощи в ЦАОП осуществляется по 3 тарифам:
1. Посещение к врачу-онкологу ЦАОП (Приложение N 10 к Тарифному соглашению), которое включает в себя разовое посещение к врачу-онкологу, проведение УЗИ исследования пациенту при необходимости (за исключением УЗИ сердечно-сосудистой системы), анализы крови, мочи и т.д.
2. Обращение к врачу онкологу ЦАОП (Приложение N 11 к Тарифному соглашению), которое включает посещение к врачу-онкологу два и более раз, проведение УЗИ исследования пациенту при необходимости (за исключением УЗИ сердечно-сосудистой системы), анализы крови, мочи и т.д.
Дополнительные исследования к тарифу ОМС (оплачиваются только в случае выставления на оплату тарифа "обращение к врачу онкологу ЦАОП"):
- УЗИ сердечно-сосудистой системы;
- эндоскопические исследования;
- маммография;
- КТ и МРТ.
3. Обращение к врачу-онкологу ЦАОП с забором биопсии/пункции, выполнением исследований на онкомаркеры, которое включает посещение к врачу онкологу два и более раз, проведение УЗИ исследования пациенту при необходимости (за исключением УЗИ сердечно-сосудистой системы), анализы крови, мочи и т.д., а также выполнение биопсии/пункции с забором биопсийного материала и выполнение исследования на онкомаркеры по показаниям.
Дополнительные исследования к тарифу ОМС (оплачиваются только в случае выставления на оплату тарифа "обращение к врачу-онкологу ЦАОП с забором биопсии/пункции, выполнением исследований на онкомаркеры"):
- УЗИ сердечно-сосудистой системы;
- эндоскопические исследования;
- маммография;
- КТ и МРТ;
- ПАИ;
- МГИ.
9. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по профилю стоматология, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи установлен Приложением N 4 к Тарифному соглашению.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.