Приложение N 1. Заявление о предоставлении возмещения части расходов по приобретению путевки и о предоставлении путевки в детский загородный оздоровительно-образовательный центр (лагерь)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление администрации города Нижнего Новгорода от 19 апреля 2023 г. N 2343

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2023 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления путевок
и порядке возмещения части расходов
по приобретению путевок в загородные детские
оздоровительно-образовательные центры (лагеря)
Нижегородской области
(с изменениями от 19 апреля 2023 г.)

Заявление
о предоставлении возмещения части расходов по приобретению путевки в детский загородный оздоровительно-образовательный центр (лагерь)

	В комиссию по организации отдыха и оздоровления детей района города Нижнего Новгорода гр. _________________________________ (Ф.И.О.)
	паспорт ____________ N _______________ выдан ______________________________, проживающего(ей) по адресу: ____________________________________ телефон _____________________________ эл. почта ____________________________

Заявление

Прошу возместить часть расходов по приобретению путевки в детский загородный оздоровительно-образовательный центр (лагерь) Нижегородской области _____________________ (название лагеря) в летний период 20___ года моему ребенку ________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка)

обучающемуся в __________________________________________________ (школа, класс)

К заявлению прилагаю следующие документы: 1. Копию всех заполненных страниц паспорта получателя. 2. Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка. 3. Справку с основного места работы получателя (для ИП - копию свидетельства о регистрации в налоговом органе) либо документы неработающих граждан: справку из центра занятости населения о постановке на учет в качестве безработного (для безработных граждан), копии пенсионного удостоверения и трудовой книжки (для родителей-пенсионеров (законных представителей), справку органа, осуществляющего выплату пенсии, по месту жительства либо месту пребывания лица, осуществляющего уход за инвалидом. 4. Справку с места обучения ребенка. 5. Копию первой страницы сберегательной книжки или иного документа с указанием номера расчетного счета в банке, расположенном на территории Нижегородской области. Пункты 6, 7, 8, 9 см. на обороте. Реквизиты банка: Наименование банка _____________________________________________ БИК КПП ИНН Корреспондентский счет На обработку персональных данных согласен _________________________ Подтверждаю, что путевка не была частично оплачена за счет средств организации или бюджета бюджетной системы Российской Федерации (в т.ч. за счет средств кешбэка) _____________________________________________ (подпись получателя)

Дата _________________________ Заявление принято "__" _______________ 20__ г. в _______ ч. ______________________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись лица, принявшего заявление)

Оборотная сторона заявления (заполняется после получения уведомления о предоставлении возмещения расходов по приобретению путевки в загородный лагерь 6. Отрывной талон к путевке с _____ по ______ 20___ года в ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (полное наименование оздоровительной организации, адрес местонахождения)

7. Квитанцию об оплате путевки родителем. 8. Документы, предоставленные повторно в случае изменения данных пункта 3 настоящего заявления. 9. Копию санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии лагеря санитарно-эпидемиологическим требованиям к устройству, содержанию и организации работы стационарных организаций отдыха и оздоровления детей. Документы приняты "__" _________ 20__ года в _______ час. _______________________________ (должность, ФИО) Подпись лица, принявшего документы

Заявление
о предоставлении путевки в детский загородный оздоровительно-образовательный центр (лагерь)

	В комиссию по организации отдыха и оздоровления детей организации _________________________________/ _________________________________ района города Нижнего Новгорода (нужное указать: название организации либо район города) гр. _______________________________ (Ф.И.О.)
	паспорт _________ N _______________ выдан ____________________________, проживающего(ей) по адресу: _________________________________ телефон __________________________ адрес эл. почты ____________________

Заявление

Прошу выделить путевку в детский загородный оздоровительно-образовательный центр (лагерь) Нижегородской области в ____________ месяце _____________ 20__ года моему ребенку ________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка)

обучающемуся в __________________________________________________. (школа, класс)

К заявлению прилагаю следующие документы: 1. Копию всех заполненных страниц паспорта получателя. 2. Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка. 3. Справку с основного места работы получателя либо документы неработающих граждан: справку из центра занятости населения о постановке на учет в качестве безработного (для безработных граждан), копии пенсионного удостоверения и трудовой книжки (для родителей-пенсионеров (законных представителей), копию распоряжения об установлении опеки, справку органа, осуществляющего выплату пенсии, по месту жительства либо месту пребывания лица, осуществляющего уход за инвалидом. 4. Справку с места обучения ребенка. На обработку персональных данных согласен _________________________ Подпись получателя Дата Заявление принято "__" _______________ 20__ г. в _______ ч. _________________________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись лица, принявшего заявление)