Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

форма

                                 В администрацию Суздальского района

                                 Владимирской области

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                 ________________________________________

                                    паспортные данные, сведения о месте

                                       жительства заявителя -для

                                             физического лица)

                                 ________________________________________

                                     (наименование, ОГРН, ИНН, место

                                         нахождения, фамилия, имя,

                                 ________________________________________

                                   отчество (при наличии) руководителя -

                                         для юридического лица)

                                 ________________________________________

                                  (контактный телефон, факс, почтовый

                                    адрес, адрес электронной почты)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного

строительства, реконструкции объекта капитального строительства

     Прошу  выдать  разрешение  на  отклонение  от  предельных параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства на земельном участке с кадастровым номером: _______________

_______________________________________________, расположенном по адресу:

   (указывается кадастровый номер)

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес земельного участка в соответствии с

           правоустанавливающими документами)

в части _________________________________________________________________

       (указываются параметры, от которых необходимо отклонение

_________________________________________________________________________

(площадь застройки, отступы от границ земельного участка и т.п. и

                      величина отклонения)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(выдать лично в администрации района, выдать лично в МФЦ, направить

               почтовым отправлением или в электронном виде)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

          (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

Заявитель _______________________________________ _______________________

          (фамилия, имя, отчество (для граждан);        (подпись)

_________________________________________________________________________

наименование, фамилия, имя, отчество, должность руководителя, печать

                    (для юридических лиц)

Сведения об электронной подписи ______ ______________ ____ г.