Приложение 4. Форма протокола дистанционной медицинской консультации

Приложение 4
к Положению о Городском центре
анестезиологии-реаниматологии
(Центре критических состояний)

Форма протокола дистанционной медицинской консультации

Номер обращения							N __________ на N __________
Организация, запрашивающая консилиум							Всплывающий список
Врач-консультант							ФИО, специальность
Данные пациента
Фамилия ______________	Имя _____________			Отчество _____________			Возраст ____ в годах в месяцах				Пол М Ж
Вид консилиума
Автоматический запрос	Экстренный						Актив				Повторный
Форма фиксации
"Удаленный помощник" стационара				"Удаленный помощник" СМП							Без визуального осмотра (отмечается при первичном запросе организации, не имеющей системы удаленный помощник)
Используемые исходные данные
КИС ЕМИАС стационар		КИС ЕМИС Поликлиника					История протоколов консультаций				История видеозаписей консультации
Клиническое описание дистанционной консультации
Повод/состояние из перечня состояний особого контроля											Всплывающий список
Описание клинических данных, характеризующих тяжесть состояния пациента							Краткое описание
Рекомендации
План лечения:
Респираторная поддержка					(описания рекомендованных изменений)
Антибиотикотерапия					(описания рекомендованных изменений)
Инфузионная терапия					(описания рекомендованных изменений)
Лекарственные средства (выбрать из списка)					(описания рекомендованных изменений)
Лечебные процедуры/манипуляции (выбрать из списка)
Иные действия (выбрать из списка)					(описания рекомендованных изменений)
Иные действия (выбрать из списка)					(описания рекомендованных изменений)
План обследования:
Дополнительные инструментальные обследования (выбрать из списка)					Экстренно				Планово
Дополнительные лабораторные обследования (выбрать из списка)					Экстренно				Планово
Консультации специалистов (выбрать из списка)					Экстренно				Планово
Решение по итогам консультации
Перевод в другой стационар Экстренно Планово			Активное наблюдение врачом ЦКС на ________ (дата) ____ время					Завершенная консультация
Присутствовали:						Должность				ФИО
						Должность				ФИО
						Должность				ФИО
Подпись консультанта						Врач-консультант				ФИО