Приложение N 3. Акт проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности юридического лица

Приложение N 3
к Приказу Минздрава РБ
от 30.12.2021 N 1101-ОД

Форма

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

Акт проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности юридического лица

плановая/внеплановая, документарная/выездная
(подчеркнуть и выделить жирным шрифтом вид проверки)

____________________________________ (место составления акта)

________________________________________ (время и дата составления акта)

1.	Дата и номер приказа о проведении проверки
2.	Фамилии, имена, отчества и должности лиц, проводивших проверку Фамилии, имена, отчества и должности, привлекаемых к проведению проверки специалистов-экспертов, наименование экспертной организации
3.	Наименование проверяемой медицинской организации
4.	Юридический адрес медицинской организации
5.	ФИО, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя, присутствовавшего при проведении проверки
6.	Дата, время и продолжительность проверки
7.	Место проведения проверки
8.	Сведения о выдаче предписания об устранении выявленных нарушений (указать дату)

9. Сведения о результатах проверки

Проверка в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется

В ходе проверки рассмотрены: (в соответствии с перечнем мероприятий, предусмотренных с п.п. 13-18 Порядка)

В ходе проверки установлено следующее:

В результате проверки выявлены следующие нарушения: (перечисление выявленных нарушений (при их наличии))

10. Приложение к акту проверки при их наличии (протоколы или заключения по результатам проведенных исследований, экспертиз, анализов, оценок, объяснения работников проверяемой организации, на которых возлагается ответственность за выявленные нарушения, и иные связанные с результатами проверки документы или их копии):

11. Фамилии, инициалы, подписи должностных лиц Минздрава РБ, уполномоченных на проведение проверки:

(Фамилия, инициалы) (подпись)

(Фамилия, инициалы) (подпись)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а)

_______________________________________________________________________________

(сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с актом проверки руководителя, иного должностного лица уполномоченного представителя проверяемой организации, присутствовавшего при проведении проверки, указать должность, фамилию, инициалы)

____________________________________________________________________________________

либо

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

* В случае несогласия с фактами, выводами, предложениями, изложенными в акте проверки, либо с выданным предписанием об устранении выявленных нарушений в течение пяти дней с даты получения акта проверки Вы вправе представить в Министерство здравоохранения Республики Бурятия в письменной форме возражения в отношении акта проверки и (или) выданного предписания об устранении выявленных нарушений в целом или его отдельных положений.