Приложение N 5. Предписание ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение N 5
к Приказу Минздрава РБ
от 30.12.2021 N 1101-ОД

Форма

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

БУРЯАД УЛАСАЙЭЛУУРЫЕ ХАМГААЛГЫН ЯАМАН

Предписание ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

__.__.20 г.

г. Улан-Удэ

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Бурятия от __.__. 20__ N __ "О проведении (плановой/внеплановой,документарной/выездной) проверки (полное наименование проверяемой организации)" проведена (плановая/внеплановая, документарная/выездная) проверка в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении:

_____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование подведомственной организации)

По результатам проверки составлен акт от __.__.20 г. установлены следующие нарушения:

N п/п	Краткое изложение выявленных нарушений, в том числе с указанием нормативного правового акта, требования которого нарушены	Срок устранения нарушений
1

Информацию о результатах работы по устранению выявленных нарушений обязательных требований законодательства (план мероприятий по устранению нарушений, сведения о проведенных организационно-методических мероприятиях, приказ подведомственной организации о мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи, мерах дисциплинарного характера и другое) с приложением копии подтверждающих документов, заверенных надлежащим образом, в срок до __.__.20__ года, направить в отдел ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности Министерства здравоохранения Республики Бурятия по адресу: 670000, г. Улан-Удэ, ул. _________, д. ___ (каб. ___).

Ответственность за выполнение мероприятий по исполнению предписания возлагается на

____________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество руководителя подведомственной организации, на которую возлагается ответственность)

Предписание выдал: ________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, должность должностного Минздрава РБ, уполномоченного на выдачу предписания)

"__" ___________ 20__ г.

Предписание получил: ________________________________________________________

(должность уполномоченного представителя подведомственной организации, фамилия, инициалы, подпись)

"__" ___________ 20__ г.