Приложение 5. Протокол инструментального обследования

Приложение 5
к приказу
от 17.01.2022 N 5

ПРОТОКОЛ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

"____" ____________ 20 ___ г. (дата составления)

___________________________________________________ (место составления)

Инструментальное обследование начато в _____час. _____ мин.

Инструментальное обследование окончено в _____час. _____ мин.

Инструментальное обследование проведено в рамках _____________________

_____________________________________________________________________

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать реквизиты решения о проведении выездной проверки, задания на проведение выездного обследования)

Контрольное (надзорное) действие совершено в рамках осуществления

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается вид государственного контроля (надзора)

Инструментальное обследование проведено в соответствии со статьей 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 248-ФЗ)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего инструментальное обследование)

Инструментальное обследование проведено в присутствии: _________________

_____________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица - гражданина, индивидуального предпринимателя, представителя контролируемого лица - организации, реквизиты доверенности или иного документа, определяющего полномочия представителя контролируемого лица; информация не заполняется в случае проведения выездного обследования)

В ходе осмотра присутствовал специалист (эксперт):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), специалиста, эксперта, номер свидетельства об аккредитации эксперта; информация заполняется в случае привлечения специалиста, эксперта)

Специалисту (эксперту) ________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

разъяснены его права, обязанности и ответственность, предусмотренные статьей 34 Федерального закона N 248-ФЗ

_____________________________________________________________________

(подпись специалиста, эксперта)

Объектом инструментального обследования является: _____________________

_____________________________________________________________________

(приводится описание обследуемого объекта (здание, сооружение, помещение, территория, инженерное оборудование и т.д.) либо его части)

по адресу: __________________________________________________________

(указывается адрес места проведения инструментального обследования)

В ходе инструментального обследования использовалось: __________________

_____________________________________________________________________

(указывается специальное оборудование и (или) технические приборы, при необходимости данные документов об их поверке)

В ходе инструментального обследования проводилась(-ись) ________________

_____________________________________________________________________

(фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

с использованием ____________________________________________________,

(указывается перечень технических средств, использованных для фотосъемки, видео-, аудиозаписи и т.п.)

результаты которой(-ых) являются приложением к протоколу осмотра.

В результате инструментального обследования установлено: ________________

_____________________________________________________________________

(описываются результаты инструментального обследования, в том числе выявленные обязательных требований по каждому обследованному объекту)

_____________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются:

_____________________________________________________________________

(чертежи, схемы, планы, фототаблица и т.п.)

Особые отметки: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

(факты отказа либо невозможности доступа на территорию, в помещения, к производственным объектам, предметам, оборудованию и др.)

Протокол инструментального обследования с приложениями предъявлен для ознакомления контролируемому лицу (представителю), специалисту, эксперту, участвовавшим в осмотре. При этом указанным лицам разъяснено их право делать подлежащие внесению в протокол замечания относительно зафиксированных нарушений обязательных требований.

Замечания участников осмотра о дополнении и уточнении протокола осмотра:

_____________________________________________________________________

(указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы контролируемого лица, его представителя)

(подпись)

Специалист (эксперт)
	(фамилия, инициалы)		(подпись)

Настоящий протокол составлен в соответствии с частью 4 статьи 82 Федерального закона N 248-ФЗ.

Должность лица, проводившего инструментальное обследование
	(подпись)		(фамилия, инициалы)