Приложение N 1. Заявление о предоставлении градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
градостроительного плана
земельного участка"

Форма заявления о предоставлении

градостроительного плана земельного участка

Департамент градостроительства и

архитектуры администрации города Липецка

_________________________________________________

(фамилия, имя, отечество, последнее - при наличии

для физических лиц или

_________________________________________________

полное наименование организации для юридических

_________________________________________________

лиц; адрес регистрации; адрес электронной почты;

_________________________________________________

_________________________________________________

контактный телефон)

Заявление
о предоставлении градостроительного плана земельного участка

Прошу предоставить градостроительный план земельного участка, площадью

______________ кв. м, кадастровый номер ___________________________________,

расположенного по адресу: ________________________________________________.

Земельный участок принадлежит мне на праве ______________________________ на

основании _______________________________________________________________.

Цель использования земельного участка: ____________________________________.

Результат предоставления услуги прошу предоставить (направить) мне:

	лично в департаменте градостроительства и архитектуры администрации города Липецка;
	лично в МФЦ по месту представления документов;
	посредством отправки электронного документа в личный кабинет на РПГУ.

_____________ _____________________________ _____________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

------------------------------

^* В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие департаменту градостроительства и архитектуры администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).

------------------------------

Разрешаю департаменту градостроительства и архитектуры администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления градостроительного плана земельного участка, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении муниципальной услуги.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

------------------------------

^* _{Указанное согласие на обработку персональных данных распространяется на физические лица.}

------------------------------

____________ ______________________________ ________________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя, (подпись заявителя, представителя заявителя) представителя заявителя)