Приложение N 2. Типовая (рекомендуемая) форма заявки на отлов животных без владельцев

Приложение N 2
к Порядку
осуществления деятельности
по обращению с животными
без владельцев
в Тюменской области

                   Типовая (рекомендуемая) форма заявки

                     на отлов животных без владельцев

                           В ____________________________________________

                             ____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                          от ____________________________________________

                             ____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    физического лица или представителя юридического лица,

                                          наименование юридического лица)

                      Адрес: ____________________________________________

                                                 (адрес места жительства,

                                  места нахождения (для юридических лиц))

                      Контактный телефон: _______________________________

                  Заявка на отлов животных без владельцев

     На территории ______________________________________________________

                        (наименование муниципального образования)

по адресу _______________________________________________________________

                  (адрес (место обитания) животного без владельца)

обнаружены животные без владельцев ______________________________________

                                    (вид животного: собака, кошка, иные)

в количестве ____________ штук.

     Описание животных (необходимо для идентификации животного) _________

_________________________________________________________________________

       (размер - крупный, средний, ниже среднего, маленький; окрас)

_________________________________________________________________________

           (пол - если известен, особые приметы - при наличии)

     Указание причины отлова животных без владельцев ____________________

_________________________________________________________________________

в том числе сведения о следующих фактах (нужно отметить знаком "галочка")

(при наличии):

      факт нанесения укуса или иной травмы человеку;

      факт   создания   опасности для   дорожного   движения   (в случае

нахождения травмированного животного без владельца на проезжей части);

      факт   нахождения   животного   без   владельца    на   территории

образовательных организаций.

Обращение принял ________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего обращение,

                              дата и время принятия обращения)