Приложение N 5. Заявление о внесении изменений/ отмене/выдачи заверенной копии (в) распоряжение Департамента либо о выдаче доверенности на подачу заявления о государственном кадастровом учете земельного участка

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                 В Департамент по

                                 имущественным и земельным

                                 отношениям города Севастополя

                                 _____________________________

                                 (ф.и.о., паспортные данные,

                                 кем, когда выдан для граждан)

                                 _____________________________

                                 (полное наименование, место

                                 нахождения, реквизиты,.

                                 _____________________________

                                 ф.и.о должность руководителя

                                 - для юридического лица),

                                 _____________________________

                                 _____________________________

                                 _____________________________

                                 почтовый адрес, мобильный

                                 телефон, электронная почта

                            Заявление

    о внесении изменений/ отмене/выдачи заверенной копии (в)

 распоряжение Департамента либо о выдаче доверенности на подачу

    заявления о государственном кадастровом учете земельного

                             участка

Прошу внести изменение/отменить/выдать заверенную копию (в)

распоряжение

(нужное подчеркнуть)

Департамента по имущественным и земельным отношениям города

Севастополя от ___________ N __________ -РДЗ

_____________________________________________________________

 (прописываются вносимые изменения либо Ф.И.О. лица, на которого

                 необходимо выдать доверенность)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

____________________________________________________ в связи с

_______________________________________________________________

(прописываются основания внесения изменений, отмены либо выдачи

                          доверенности)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Приложение: 1. Копия паспорта заявителя в 1 экз. на ____ л.

 1 Копия паспорта лица, на которого необходимо выдать

 доверенность в 1 экз на ____.

 2 Копия нотариальной доверенности заявителя в отношении лица,

 на которого необходимо выдать доверенность в 1 экз. на ___ л.

 3 Документы основание внесения изменений (расшифровать):

Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне

(нужное отметить):

                                            /---\

  - простым почтовым отправлением           |   |

                                            |---|

  - на адрес электронной почты              |   |

                                            |---|

  - выдать лично                            |   |

                                            \---/

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг", документы, которые

могут быть получены органом, уполномоченным на предоставление

данной услуги, самостоятельно, предоставляются мною по

собственной инициативе.

"___" ___________20__г. ___________________/_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___" ___________20__г. ___________________/_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично________________________________________

                        (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано

_________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество законного представителя

                             заявителя)

________________________________________________________________,

   (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

              законного представителя заявителя)

проживающим (щей) ______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании

_______________________________________________________________

             (указываются реквизиты доверенности)

"___" ___________20__г. ________________ /______________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя, внесенной в

настоящее заявление, подтверждаю.

____________________________ /_______________________/

(подпись должностного лица,    (расшифровка подписи)

  принявшего заявление)

вх. N_____________ от ______ ___________________ 20___ г.