Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту

                               В Департамент по имущественным

                               и земельным отношениям города

                               Севастополя

                               от______________________________

                                 (Фамилия, имя, отчество - для

                               индивидуального предпринимателя,

                               ________________________________

                                      наименование - для

                                       юридического лица)

                               проживающего (находящегося)

                               по адресу:______________________

                               ________________________________

                                    (реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность - для

                               ________________________________

                               индивидуального предпринимателя

                               ________________________________

                                 ИНН, ОГРН - для юридического

                                             лица)

                               ________________________________

                                (номер контактного телефона,

                                адрес электронной почты, факса)

                        Заявление

Прошу прекратить делопроизводство и возвратить ранее

представленный пакет документов согласно приложенной расписке

в получении документов

по заявлению от _______________г. N _______________ (АИС МФЦ).

"___" ___________20__г. ___________________ /____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___" ___________20__г. __________________ /_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично________________________________________

                        (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано _____________________________________________

                        (указывается фамилия, имя, отчество

                         законного представителя заявителя)

________________________________________________________________,

   (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

                законного представителя заявителя)

проживающим (щей) ______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании ____

_________________________________________________________________

             (указываются реквизиты доверенности)

"___" ___________20__г. _________________ /_____________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя внесенной в настоящее

заявление, подтверждаю.

____________________________/   _______________________/

(подпись должностного лица,       (расшифровка подписи)

  принявшего заявление)

вх. N_____________ от ______ _____________ 20___ г.