Приложение 2. Заявление на участие в электронном взаимодействии медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Челябинской области на соответствующий год

Приложение 2
к Соглашению об электронном взаимодействии
участников обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 3 декабря 2021 г. N 572-ДС

                                Заявление

    на участие в электронном взаимодействии медицинской организации,

    включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в

     реализации территориальной программы обязательного медицинского

         страхования Челябинской области на соответствующий год

                                                                     дата

     Настоящим         заявлением         медицинская         организация

________________________________________________________________________,

                (наименование медицинской организации)

в лице _________________________________________________________________,

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего  на  основании  (Устава,  доверенности  или  иной  документ,

подтверждающий полномочия, с указанием его реквизитов) _________________,

выражает согласие на  участие  в  электронном  взаимодействии  участников

обязательного  медицинского  страхования  в соответствии с Соглашением об

электронном    взаимодействии   участников   обязательного   медицинского

страхования  Челябинской  области, размещенном на официальном сайте ТФОМС

Челябинской области, в целях заключения, изменения и прекращения Договора

на  оказание  и  оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому

страхованию.

     Участие  в  электронном взаимодействии прекращается в день получения

ТФОМС  Челябинской  области  уведомления  в  письменной  форме  об отзыве

настоящего  Заявления  либо  в  день  исключения  из  реестра медицинских

организаций,   осуществляющих    деятельность   в   сфере   обязательного

медицинского страхования Челябинской области.

     Должность                      подпись                  Ф.И.О.