Приложение 1. Заявление на участие в электронном взаимодействии страховой медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Челябинской области на соответствующий год, включенной в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области

Приложение 1
к Соглашению об электронном взаимодействии
участников обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 3 декабря 2021 г. N 572-ДС

                                Заявление

      на участие в электронном взаимодействии страховой медицинской

     организации, участвующей в реализации территориальной программы

      обязательного медицинского страхования Челябинской области на

     соответствующий год, включенной в реестр страховых медицинских

      организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного

             медицинского страхования Челябинской области

                                                                     дата

     Настоящим     заявлением     страховая    медицинская    организация

________________________________________________________________________,

           (наименование страховой медицинской организации)

в лице _________________________________________________________________,

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего  на  основании  (Устава,  доверенности  или  иной  документ,

подтверждающий полномочия, с указанием его реквизитов) _________________,

лицензии N _________________ от _______________________________, выданной

________________________________________________________________________,

            (наименование органа, выдавшего лицензию)

выражает  согласие  на  участие  в  электронном взаимодействии участников

обязательного  медицинского  страхования  в соответствии с Соглашением об

электронном    взаимодействии   участников   обязательного   медицинского

страхования  Челябинской  области, размещенном на официальном сайте ТФОМС

Челябинской области, в целях заключения, изменения и прекращения договора

о   финансовом   обеспечении  обязательного  медицинского  страхования  и

договора  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному

медицинскому страхованию.

     Участие  в  электронном взаимодействии прекращается в день получения

ТФОМС  Челябинской  области  уведомления  в  письменной  форме  об отзыве

настоящего   Заявления  либо  в  день  исключения  из  реестра  страховых

медицинских   организаций,   осуществляющих    деятельность    в    сфере

обязательного медицинского страхования Челябинской области.

Должность                         подпись                  Ф.И.О.