Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, которые
вносятся в некоторые приказы
Главного управления Алтайского края
по социальной защите населения
и преодолению последствий ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне,
Министерства труда и социальной
защиты Алтайского края

                              В краевое государственное казенное

                              учреждение "Управление социальной

                              защиты населения по __________________

                                                  (городскому округу

                              _____________________________________"

                              и (или) муниципальному району (округу)

                              ______________________________________

                                              (адрес)

                              от ___________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              __.__________.____ года рождения,

                              ______________________________________

                               (адрес места фактического проживания)

                              паспорт _________  ___________________

                                       (серия)         (номер)

                              выдан ________________________________

                                          (кем и когда выдан)

Заявление

Я, __________________________________________________________, прошу

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

установить надо мной патронаж, назначив помощником _________________

________________________________________, проживающего (проживающую)

  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

по адресу: _________________________________, так как я по состоянию

здоровья не способен (не способна) самостоятельно   осуществлять   и

защищать свои права и исполнять свои обязанности.

На обработку представленных персональных данных  путем   их   сбора,

систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения), использования,   передачи   (а   именно предоставления и

доступа) с целью осуществления патронажа в  порядке,   установленном

законодательством Российской Федерации и Алтайского  края,  согласен

(согласна). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством

внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры),

отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема,   передачи,   а

именно предоставления и доступа) моими   персональными   данными   с

органами и организациями, имеющими необходимые   для   осуществления

патронажа сведения.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва

мною в письменной форме, отзыв настоящего согласия в соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

осуществляется на основании письменного   заявления,   поданного   в

краевое государственное казенное учреждение   "Управление социальной

защиты населения по ______________________________________________".

                    (городскому округу и (или) муниципальному району

                                        (округу)

"__" _____________ 20__ г.                   _______________________

                                                     (подпись)

Заявление зарегистрировано "__" __________ 20__ г.