Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, которые
вносятся в некоторые приказы
Главного управления Алтайского края
по социальной защите населения
и преодолению последствий ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне,
Министерства труда и социальной
защиты Алтайского края

                              В краевое государственное казенное

                              учреждение "Управление социальной

                              защиты населения по __________________

                                                  (городскому округу

                              _____________________________________"

                              и (или) муниципальному району (округу)

                              ______________________________________

                                              (адрес)

                              от ___________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               гражданина, выразившего желание стать

                                      опекуном или попечителем

                               совершеннолетнего недееспособного или

                              не полностью дееспособного гражданина)

                              __.__________.____ года рождения,

                              ______________________________________

                               (адрес места фактического проживания)

                              паспорт _________  ___________________

                                       (серия)         (номер)

                              выдан ________________________________

                                          (кем и когда выдан)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

		прошу передать мне под опеку (попечительство)
			(ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего

 недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число,

                      месяц, год его рождения)

		прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
			(ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего

 недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число,

                       месяц, год его рождения)

Материальные возможности, жилищные условия,   состояние  здоровья  и

характер    работы     позволяют    мне    взять   совершеннолетнего

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под  опеку

(попечительство) (ненужное зачеркнуть).

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

____________________________________________________________________

  (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

     осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним

   недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том

      числе информация о наличии документов о профессиональной

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

                       или попечители и т.д.)

На обработку представленных персональных данных  путем   их   сбора,

систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения), использования,   передачи   (а  именно  предоставления и

доступа) с целью установления опеки  (попечительства)   в   порядке,

установленном законодательством Российской   Федерации  и Алтайского

края, согласен (согласна). Разрешаю обработку   своих   персональных

данных посредством внесения их в электронные базы  данных, включения

в списки (реестры), отчетные формы. Я не  возражаю   против   обмена

(приема, передачи, а  именно   предоставления   и   доступа)   моими

персональными данными   с   органами   и   организациями,   имеющими

необходимые для установления опеки (попечительства) сведения.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва

мною в письменной форме, отзыв настоящего согласия в соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных данных"

осуществляется на основании письменного   заявления,   поданного   в

краевое государственное казенное учреждение "Управление   социальной

защиты населения по ______________________________________________".

                   (городскому округу и (или) муниципальному району

                                        (округу)

"__" ___________ 20__ г.                    ________________________

                                                    (подпись)

Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20__ г.