Приложение. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый Комитетом по дорожному хозяйству Ленинградской области при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 16 февраля 2022 г. - Приказ Комитета по дорожному хозяйству Ленинградской области от 16 февраля 2022 г. N 8/22

См. предыдущую редакцию

Приложение
к приказу Комитета
по дорожному хозяйству
Ленинградской области
от 25 января 2022 N 5/22
(с изменениями от 16 февраля 2022 г.)

                                                                  (форма)

                            Проверочный лист 

    (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о

      соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных

 требований), применяемый Комитетом по дорожному хозяйству Ленинградской

    области при осуществлении регионального государственного контроля

 (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом

                    транспорте и в дорожном хозяйстве

                                        /--------------------------------\

                                        |           Место для            |

                                        |    воспроизведения QR-кода,    |

                                        |         предусмотренного       |

                                        |   постановлением Правительства |

                                        |      РФ от 16.04.2021 N 604    |

                                        \--------------------------------/

"__"________________ 20__ г.

     (дата проведения

 контрольного (надзорного)

       мероприятия)

     1. Наименование вида контроля, включенного  в  единый  реестр  видов

регионального государственного контроля (надзора):

     региональный  государственный  контроль  (надзор)  на  автомобильном

транспорте, городском наземном  электрическом  транспорте  и  в  дорожном

хозяйстве.

     2.  Наименование  контрольного  (надзорного)  органа   и   реквизиты

нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа:

     Комитет по дорожному  хозяйству  Ленинградской  области,   приказ от

"__"______ 20__ г. N_________.

     3. Список контрольных вопросов, отражающих  содержание  обязательных

требований,    ответы  на  которые   свидетельствует   о  соблюдении  или

несоблюдении контролируемым лицом  обязательных  требований,  применяется

согласно приложениям 1  и  2  к  настоящей  форме  проверочного  листа  в

зависимости от объекта регионального государственного контроля (надзора).

     4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:_______________________

________________________________________________________________________.

     5.  Объект  регионального  государственного  контроля   (надзора), в

отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6.  Фамилия,  имя  и   отчество   (при   наличии)     гражданина или

индивидуального    предпринимателя,    его        идентификационный номер

налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный  номер

индивидуального  предпринимателя,  адрес   регистрации     гражданина или

индивидуального  предпринимателя,  наименование  юридического   лица, его

идентификационный    номер    налогоплательщика    и       (или) основной

государственный регистрационный номер, адрес  организации  (ее  филиалов,

представительств,  обособленных  структурных  подразделений,  являющегося

контролируемым лицом:____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия  с

заполнением проверочного листа:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа  о  проведении

контрольного  (надзорного)   мероприятия,   подписанного   уполномоченным

должностным лицом контрольного (надзорного) органа:______________________

________________________________________________________________________.

     9. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:

________________________________________________________________________.

     10. Должность, фамилия и  инициалы  должностного  лица  контрольного

(надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии  с

положением о  виде  контроля,  должностным  регламентом  или  должностной

инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе

проведение  профилактических  мероприятий   и   контрольных   (надзорных)

мероприятий,   проводящего   контрольное   (надзорное)      мероприятие и

заполняющего проверочный лист (далее - инспектор)________________________

________________________________________________________________________.

     (В   случае   проведения   контрольного   (надзорного)   мероприятия

несколькими инспекторами в составе группы  инспекторов  проверочный  лист

заверяется подписями инспекторов, участвующих в  проведении  контрольного

(надзорного) мероприятия, а также руководителем группы инспекторов).