Приложение 2. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение 2
к Регламенту

                Заявление об исправлении технической ошибки

N	В Департамент градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска
1	заявитель (отметить знаком "V")		для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН;	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения)		почтовый адрес, номер телефон а, адрес электро иной почты
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)		(дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего) (строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя)
2	Прошу исправить техническую ошибку в _________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка)
	заключающуюся в ____________________________________________________ ___________________________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)
3	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")				выдать в ходе личного приема в МФЦ (данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ)
					направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
					направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на указанный выше адрес электронной почты
					Выдать лично в Департаменте
дата					подпись заявителя (представителя заявителя)	ФИО заявителя (представителя заявите ля)
Подпись уполномоченного лица ______________________/___________________________ /ФИО "____"______________ вх. N ___________