Приложение 1. Заявка для участия в конкурсе по отбору семейных ферм

Приложение 1
к приказу N 19 от 26.01.2022

В министерство сельского хозяйства, торговли, пищевой и перерабатывающей промышленности Оренбургской области

Заявка
для участия в конкурсе по отбору семейных ферм

1. Наименование крестьянского (фермерского) хозяйства (ИП) ____________

__________________________________________________________________

Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства (ИП):

Фамилия _________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________

ОГРНИП (ОГРН) __________________________________________________

Дата регистрации _________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ОКВЭД __________________________________________________________

2. Пол (нужное подчеркнуть) мужской, женский.

3. Сведения о рождении:

дата рождения ____________________________________________________

место рождения ___________________________________________________

4. Гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть)

5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс _________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________

район ___________________________________________________________

город ___________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________

улица (проспект или другое) _______________________________________

номер дома (владения) ___________________________________________

корпус (строение) ________________________________________________

квартира (офис) __________________________________________________

6. Контактный номер телефона _____________________________________

7. Адрес электронной почты _______________________________________

8. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность __________________________

серия __________ номер ______________ дата выдачи ________________

кем выдан ______________________________________________________

9. Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя

_________________________________________________________________

10. Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая заявителя

__________________________________________________________________

11. Опыт ведения личного подсобного хозяйства до создания крестьянского (фермерского) хозяйства (отметить да/нет) _____________________

12. Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год

____________________________________________________

13. Численность работников заявителя на момент подачи заявки

____________________________________________________

14. Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском) хозяйстве на момент подачи заявки ____________________________________________________ рублей.

15. Образование заявителя (общее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

16. Три последних места работы:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступления	ухода
1	2	3	4

17. Хозяйство, главой которого является заявитель, соответствует критериям микропредприятий, установленным законодательством Российской Федерации (отметить да/нет) __________.

18. Хозяйство, главой которого является заявитель, соответствует статусу сельскохозяйственного товаропроизводителя (отметить да/нет) _______________.

19. Заявитель ранее являлся получателем грантов на развитие малого и среднего предпринимательства, в том числе гранта на поддержку начинающего фермера, гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, грантов на развитие семейных животноводческих ферм, гранта "Агростартап", выплат, полученных на содействие самозанятости безработных граждан, средств финансовой поддержки в виде субсидий, полученных в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (отметить да/нет) _______.

В случае, если заявитель ранее являлся получателем гранта "Агростартап", или гранта на поддержку начинающего фермера, или гранта на развитие семейной животноводческой фермы, или гранта на развитие семейной фермы, то с даты получения предыдущего гранта прошло более 36 месяцев, при этом проект реализован в полном объеме и плановые показатели деятельности достигнуты (отметить да/нет) __________.

20. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год не превышает 200 млн. рублей (отметить да/нет) ________.

21. Среднегодовой объем реализации сельскохозяйственной продукции с момента регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства (ИП) __________ рублей.

22. На момент подачи заявки на расчетном счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме _______________ рублей.

23. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства, (ИП) находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью ______________ рублей.

24. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства, (ИП) находится движимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью ________________ рублей.

25. На момент подачи заявки в собственности у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства, (ИП) находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ____________ гектаров пашни, __________ гектаров иных угодий.

26. На момент подачи заявки в аренде у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства, (ИП) находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью __________ гектаров пашни, ______________ гектаров иных угодий.

27. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства (ИП) (основных производственных фондов)'

почтовый индекс ____________________________________________________

субъект Российской Федерации _______________________________________

район ______________________________________________________________

населенный пункт ___________________________________________________

улица _____________________________________________________________

номер дома (владение) ______________________________________________.

28. Необходимая сумма гранта на развитие семейной фермы _____________

____________________________________________________________ рублей.

(цифрами и прописью)

29. Заявитель претендует на получение гранта (впервые, повторно) (нужное подчеркнуть)

Документы представлены в соответствии с пунктами 12, 25, 27, 28 Порядка предоставления грантов на развитие семейных ферм.

Перечень представленных документов указан в описи.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также на публикацию (размещение) в сети Интернет информации обо мне, о подаваемой мной заявке, иной информации, связанной с конкурсом.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению грантов.

Подтверждаю, что осведомлен о том, что с победителем конкурса соглашение о предоставлении гранта заключается в государственной интегрированной информационной системе управления общественными финансами "Электронный бюджет" по типовой форме, установленной Министерством финансов Российской Федерации, а также о том, что средства гранта подлежат казначейскому сопровождению в порядке, определенном законодательством Российской Федерации.

Заявитель _______________________ (подпись)