Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку назначения и выплаты
единовременной и ежемесячной денежных
выплат лицам, удостоенным профессиональных
почетных званий Амурской области

                                           В государственное казенное

                                           учреждение Амурской области -

                                           управление социальной защиты

                                           населения

                                           ______________________________

                                           _____________________________,

                                           телефон ______________________

                              Заявление

            о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ________ серия _____ номер ___________

                               (вид документа)

Выдан ______________________________________ Дата выдачи ________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору обработки

персональных данных  -  государственному  казенному  учреждению  Амурской

области - управлению социальной защиты населения по _____________________

(далее - Оператор), расположенному по адресу: __________________________,

на обработку в соответствии с  Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных":

/--\

|  |моих персональных данных

|--|персональных данных представляемого лица

|  |_________________________________________________________,

|  |              (Ф.И.О. представляемого лица)

|  |представителем которого я являюсь на основании

|  |__________________________________________________________

|  |    (реквизиты доверенности или иного документа,

|  |  подтверждающего полномочия представителя субъекта

|  |                   персональных данных)

\--/

      Цель обработки персональных данных: предоставление  государственной

услуги __________________________________________________________________

     В  рамках  данного  согласия  даю  разрешение  на передачу следующих

персональных данных:

     фамилия,  имя, отчество (при наличии), гражданство, год, месяц, дата

и  место  рождения,  адрес  места  жительства  (пребывания),  пол,  номер

телефона,    реквизиты    удостоверения  личности,  реквизиты  документа,

подтверждающего    правовые    основания  владения  и  пользования  жилым

помещением,    сведения  о  трудоустройстве,  стаж,  семейное  положение,

социальное   положение,  имущественное  положение,  ИНН,  СНИЛС,  степень

родства,  состав  семьи,  лицевой  счет  потребителя жилищно-коммунальных

услуг,  наименование льготной категории, сведения о доходах моих и членов

моей семьи, способ выплаты, выплатная информация.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     1)  согласие  действует  на  период  предоставления  государственной

услуги _________________________________________________________________;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных данных без согласия

при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах 2 - 11  части 1 статьи 6,

части 2  статьи 10  и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4)    после    прекращения   предоставления  государственной  услуги

персональные  данные  хранятся  у  Оператора  в  течение  срока  хранения

документов, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

     5)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

Оператором    полномочий    и    обязанностей,    возложенных    на  него

законодательством Российской Федерации, Амурской области.

_______________             _________________ ___________________________

     (дата)                      (подпись)          (расшифровка подписи)

Дата начала обработки персональных данных _______________________________

                                               (число, месяц, год)

Специалист ________________ ____________________________

               (подпись)       (расшифровка подписи)