Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате единовременной и (или) ежемесячной денежных выплат лицам, удостоенным профессиональных почетных званий Амурской области

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
единовременной и ежемесячной денежных
выплат лицам, удостоенным профессиональных
почетных званий Амурской области

                                            В государственное казенное

                                            учреждение Амурской области -

                                            управление социальной защиты

                                            населения по ________________

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            проживающего (ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            паспортные данные

                                            серия __________ N __________

                                            выдан _______________________

                                            дата выдачи _________________

                                            СНИЛС _______________________

                                            телефон _____________________

                             Заявление

      о назначении и выплате единовременной и (или) ежемесячной

         денежных выплат лицам, удостоенным профессиональных

                  почетных званий Амурской области

     В  соответствии с Законом Амурской области от 08.09.2021 N 806-ОЗ "О

профессиональных  почетных  званиях  Амурской  области" прошу назначить и

выплатить мне:

/-\

| | единовременную денежную выплату;

\-/

/-\

| |  ежемесячную денежную выплату

\-/

по основанию ____________________________________________________________

                       (указать профессиональное почетное звание)

К заявлению прилагаю следующее документы:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

     Назначенные мне единовременную и (или) ежемесячную денежную выплату

прошу перечислять:

через почтовое отделение ________________________________________________

на лицевой счет _________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

     В  случае  наступления  обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты

ежемесячной    денежной    выплаты,    обязуюсь    сообщить   об  этом  в

государственное    казенное  учреждение  Амурской  области  -  управление

социальной  защиты населения по месту жительства (пребывания) в течение 5

рабочих дней с даты их наступления.

Ф.И.О. ______________________________ Подпись _________ Дата ____________

____________________________/______________________/ "__"_______ 20_ года

 (подпись должностного лица)  (расшифровка Ф.И.О.)         (дата)

                                             Регистрационный N __________

_________________________________________________________________________

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты

_____________________________/___________________/"__"__________ 20_ года

 (подпись должностного лица) (расшифровка Ф.И.О.)          (дата)

                                                Регистрационный N _______