Приложение N 10. Форма протокола отбора проб (образцов)

Приложение N 10
к Постановлению
Администрации
города Екатеринбурга
от 25.01.2022 N 151

                  Форма протокола отбора проб (образцов)

                             /--------\

                             |        |

                             |  Герб  |

                             |        |

                             |        |

                             \--------/

                АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

                      КОМИТЕТ БЛАГОУСТРОЙСТВА

                              ПРОТОКОЛ

                        отбора проб (образцов)

"____" __________ 20__ г.                 _______________________________

                                           (место составления протокола)

     В ходе проведения___________________________________________________

                                (вид контрольного мероприятия)

_________________________________________________________________________

  (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

                 проводившего контрольное мероприятие)

проведен отбор проб (образцов)___________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указываются порядковый номер каждой пробы (образца), если их отобрано

          более 2; наименование продукции, предмета, проба

                    (образец) которых отобрана)

     Использованные методики отбора проб (образцов)______________________

________________________________________________________________________.

(указываются реквизиты утвержденных документов по стандартизации, правил

     отбора проб (образцов) и методов их исследований (испытаний) и

                    измерений, технических регламентов)

     Иные сведения, имеющие значения для идентификации проб (образцов)___

________________________________________________________________________.

     Сведения о присутствии контролируемого лица (его представителя) при

отборе проб (образцов) __________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

     индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя

            контролируемого лица (в случае их присутствия)

     В   ходе   отбора   проб   (образцов)  производилась    фотофиксация

(видеофиксация):_________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (проводились/ не проводились, наименование технического средства,

           использовавшегося при фотофиксации (видеофиксации)

________________________      ______________ ____________________________

(наименование должности          (подпись)        (инициалы, фамилия)

  лица, составившего

      протокол)