Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием в муниципальные образовательные
организации Саргатского муниципального
района Омской области, реализующие
дополнительные общеобразовательные
программы, а также программы
спортивной подготовки"

                                    Форма Запроса о предоставлении

                                    Муниципальной услуги

                                    _____________________________________

                                           (наименование Организации)

                                    ____________________________________,

                                       Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                          (представителя Заявителя)

                                    ____________________________________,

                                     почтовый адрес (при необходимости)

                                    ____________________________________,

                                             (контактный телефон)

                                    ____________________________________,

                                         (адрес электронной почты)

                                    ____________________________________,

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                  личность)

                                    _____________________________________

                                 Запрос

                  о предоставлении Муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  Муниципальную  услугу  "Прием  в  муниципальные

образовательные  организации  субъекта  Российской Федерации, реализующие

дополнительные    общеобразовательные    программы,   а  также  программы

спортивной подготовки" в целях обучения

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

                (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

дополнительными   образовательными  программами,  программами  спортивной

подготовки,  правилами  поведения,  правилами  отчисления, режимом работы

Организации ознакомлен (а).

Я, _____________________________________________________________________,

даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва мною)  на   использование   и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    Муниципальной    услуги    "Прием    в    муниципальные

образовательные  организации  субъекта  Российской Федерации, реализующие

дополнительные    общеобразовательные    программы,   а  также  программы

спортивной    подготовки".    Отзыв    настоящего   согласия  в  случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в Организацию.

     К Запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем,

   в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

_________________ __________________ ____________________________________

    Заявитель           Подпись                Расшифровка подписи

 (представитель

   Заявителя)

Дата "___" __________ 20___г.