Приложение N 4. Специальное разрешение на проезд крупногабаритного и (или) тяжеловесного транспортного средства, осуществляющего международную автомобильную перевозку груза

Приложение N 4
к Административному регламенту

СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N
на проезд крупногабаритного и (или) тяжеловесного транспортного средства, осуществляющего международную автомобильную перевозку груза

(лицевая сторона)

Вид перевозки (международная)
Разрешено выполнить поездок (для тяжеловесных транспортных средств)					Срок выполнения поездок с				по
По маршруту
Транспортное средство: марка, модель, государственный регистрационный номер
Информация о владельце транспортного средства: наименование, адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей
Характеристика груза (при наличии груза) (наименование, габариты (длина, ширина, высота), масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты:				Длина (м)		Ширина (м)		Высота (м)
Длина свеса (при наличии) (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченной организации)
(должность)		(подпись)				(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__"__________ 20__ г. М.П. (при наличии)

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения (определяются уполномоченной организацией, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией)
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, владельцы инфраструктур