Приложение N 4. Специальное разрешение на проезд крупногабаритного и (или) тяжеловесного транспортного средства, осуществляющего международную автомобильную перевозку груза

Приложение N 4
к Административному регламенту

СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N
на проезд крупногабаритного и (или) тяжеловесного транспортного средства, осуществляющего международную автомобильную перевозку груза

(лицевая сторона)

Вид перевозки (международная)
Разрешено выполнить поездок (для тяжеловесных транспортных средств)					Срок выполнения поездок с				по
По маршруту
Транспортное средство: марка, модель, государственный регистрационный номер
Информация о владельце транспортного средства: наименование, адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей
Характеристика груза (при наличии груза) (наименование, габариты (длина, ширина, высота), масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты:				Длина (м)		Ширина (м)		Высота (м)
Длина свеса (при наличии) (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченной организации)
(должность)		(подпись)				(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__"__________ 20__ г. М.П. (при наличии)

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения (определяются уполномоченной организацией, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией)
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, владельцы инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования и (или) владельцы железнодорожных путей необщего пользования, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указываются наименования организаций, реквизиты документов о согласовании, для Госавтоинспекции печать, фамилия, имя, отчество должностного лица и подпись)
С условиями настоящего специального разрешения, а также с нормативными требованиями в области дорожного движения ознакомлен
Водитель транспортного средства
		(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
Дата и время начала каждой поездки, печать (при наличии) организации и подпись владельца транспортного средства (для тяжеловесных транспортных средств)